Radioterapia de haz externo y radioligando para mCRPC (ARREST)

La terapia con radioligando 177Lu-PSMA (RLT) es una opción emergente para el cáncer de próstata metastásico resistente a la castración (mCRPC). Sin embargo, hasta la mitad de los pacientes no muestran un beneficio clínico significativo con esta terapia. Una estrategia de modalidad dual busca aumentar la dosis mediante radioterapia externa (EBRT) complementaria en regiones tumorales con dosis insuficiente. Nuestra hipótesis es que, al combinar ambas modalidades (EBRT y RLT) en un enfoque híbrido y adaptativo, podemos mejorar de manera segura los eventos relacionados con el esqueleto en comparación con el estándar de atención (SOC) con 177Lu-PSMA solo.

Metodología La EBRT y RLT adaptativa para mCRPC (ARREST) es un ensayo controlado aleatorizado pragmático de fase 2, multicéntrico y basado en registro, dentro de la cohorte prospectiva PERa (NCT03378856), planificado para activarse en 2025. Serán elegibles los pacientes que reciban SOC con 177Lu-PSMA y presenten una carga metastásica objetivo identificada en imágenes y adecuada para EBRT. Ciento treinta pacientes elegibles serán aleatorizados 1:1 para recibir ya sea terapia SOC con 177Lu-PSMA sola (máximo 6 ciclos) o 177Lu-PSMA combinado con refuerzo de EBRT. Los pacientes en el brazo experimental se someterán a FDG-PET al inicio del estudio y a SPECT-CT después de cada ciclo de terapia con radioligando. Las lesiones seleccionadas para el refuerzo de EBRT se elegirán en base a un conjunto de criterios que incluyen: dosis absorbida estimada subóptima de 177LuPSMA, lesiones que muestran baja PSMA pero alta captación de FDG, lesiones sintomáticas y aquellas con alto riesgo de eventos relacionados con el esqueleto. Las lesiones seleccionadas recibirán EBRT en fracción única. La dosis prescrita oscilará entre 6-12 Gy, con el objetivo ideal de una dosis biológica efectiva total combinada de ≥75 Gy (α/β = 1.4), priorizando los límites de dosis para órganos en riesgo. Se permite un tiempo máximo de tratamiento de 60 minutos para cada tratamiento de refuerzo de EBRT. Los pacientes en el brazo experimental que logren una respuesta completa medida por 177Lu-SPECT-CT y PSA pausarán ARREST y lo reanudarán en la progresión. El criterio de valoración principal son los eventos relacionados con el esqueleto a 1 año. Los objetivos secundarios incluyen: supervivencia global, respuesta en 177Lu-SPECT-CT y PSA, toxicidad y calidad de vida. El tamaño de la muestra está diseñado para detectar una mejora de 12 meses en la tasa de eventos relacionados con el esqueleto con un HR de 1.6, alfa bilateral de 0.1 y un poder del 80%.

Conclusión Se hipotetiza que ARREST optimizará de manera segura la dosis tumoral, ofreciendo un enfoque híbrido personalizado que puede conducir a mejores resultados para los pacientes. Además, este estudio permitirá comprender mejor estos dos métodos distintos de administración de radiación y su efecto en los tejidos, refinando así el modelo de efectividad biológica relativa para una planificación de tratamiento más precisa.