ÖSZTEROID-MEGOSZTÁSI VIZSGÁLAT, BIZTONSÁG ÉS HATÉKONYSÁG VESEÁTÜLTETÉSBEN (ESWMEX001)

BEVEZETÉS Az új immunszuppresszáns gyógyszerek csökkentették a korai akut kilökődés (AR) arányát, ellentmondásos eredményekkel a javuló hosszú távú veseátültetés és a betegek túlélése terén (1-3).

Ideális fenntartó immunszuppresszáns kezelést a vesegraft-működés és a hosszú távú túlélés javítására még nem határoztak meg (4). A rendelkezésre álló új és erősebb immunszuppresszánsokkal új stratégiákat dolgoznak ki a szteroidok transzplantáció utáni használatának csökkentésére vagy megszüntetésére a jelentős mellékhatások, valamint a graft és a betegek hosszú távú túlélése szempontjából előnytelen hatás miatt (5-8).

Az immunszuppressziót minimalizáló stratégiák a korai szteroid megvonás lehetőségéhez vezettek, hasonló eredményekkel az AR előfordulási gyakorisága, funkciója és a veseátültetés tekintetében, valamint a betegek túlélése azoknál, akik a transzplantáció után folytatják a szteroid kezelést (9-21).

A vesebetegségek globális kimenetelét javító jelenlegi klinikai gyakorlati irányelvek (KDIGO) azt sugallják, hogy a szteroidok kivonhatók az alacsony immunológiai kockázatú betegekből vesetranszplantáció után, ha indukciós immunszuppresszív terápiában részesülnek (22). Egy közelmúltbeli metaanalízis azonban azt mutatta, hogy a vesetranszplantáció utáni szteroidok eltávolítása vagy megvonása összefüggésbe hozható a vesegraft AR kockázatával minden immunszuppressziós sémánál (5). Mindazonáltal a vesegraft kilökődése nem szteroid immunszuppresszióval enyhe kilökődési jellemzőket mutat, és nincs negatív hatással a funkcióra vagy a graft és a betegek túlélésére, de ez a fajta beavatkozás még mindig ellentmondásos (5).

Mexikóban nincs információ a transzplantáció utáni szteroidelvonás terápiás beavatkozásáról, és ez nem általános gyakorlat.

Kórházunkban a veseátültetések legnagyobb százaléka alacsony immunológiai kockázatú, élő rokon donorok, a legtöbb esetben mikofenolát-mofetil (MMF) és kalcineurin-gátlók szteroid alapú immunszuppresszív kezelésében; A takrolimuszt (TAC) vagy a ciklosporint (CsA) alkalmazzák fenntartó immunszuppresszív terápiára (23). Úgy gondoljuk, hogy a transzplantáció utáni szteroid megvonás előnyös lehet az alacsony immunológiai kockázat, valamint a cukorbetegség, az elhízás és a metabolikus szindróma magas kockázata miatt populációnkban (24, 25). Ezért ennek a vizsgálatnak a célja az volt, hogy felmérje és összehasonlítsa a korai szteroid-megvonás hatását az AR gyakoriságára és súlyosságára, valamint a funkcióra és a graft túlélésére gyakorolt ​​hatását.

ANYAG ÉS MÓDSZER.

A VIZSGÁLAT TERVEZÉSE 2010 júniusa és 2011 júniusa között randomizált, nyílt elrendezésű, kontrollos klinikai vizsgálatot végeztek olyan betegeken, akiknek egyetlen vesetranszplantációja volt élő (rokon vagy nem rokon) donor segítségével. A betegek immunszuppresszív fenntartó kezelésen estek át vagy prednizon nélkül (PDN) (korai szteroidelvonási csoport), vagy PDN-nel (kontroll csoport). Valamennyi beteg 18 év feletti volt, és a panel reaktív antitest (PRA) I. és II. osztályú HLA <20% volt. Kizártuk az olyan társbetegségben szenvedő betegeket, akiknél szteroid, késleltetett graftfunkció vagy AR alkalmazására volt szükség a transzplantációt követő 5 napon belül, valamint azokat a betegeket, akik úgy döntöttek, hogy elhagyják a vizsgálatot.

Változók, mint például a recipiens és a donor életkora és neme, diabetes mellitus családtörténete, terhesség, testsúly, magasság, vérnyomás, glükózszint, lipidprofil, vesebetegség oka, HLA hisztokompatibilitás, PRA, citomegalovírus (CMV) szerostatusa, és gyógyszeres kezelést (vérnyomáscsökkentő szerek, euglikémiás szerek, sztatinok) kaptak, csakúgy, mint a diszlipidémia, a magas szisztémás vérnyomás vagy a transzplantáció utáni diabetes mellitus (PTDM) diagnózisának időpontját. A transzplantáció utáni értékeléseket 3, 6, 9 és 12 hónapos korban végezték el. Az összegyűjtött információk között szerepelt a transzplantáció dátuma, a donor típusa, a hideg és meleg ischaemiás időpontok, az immunszuppresszív indukció (basiliximab) és a karbantartás (TAC, MMF, PDN), az AR diagnózisának dátuma és a kilökődés elleni kezelés (metilprednizolon vagy timoglobulin). ). Az AR események számát, súlyosságát és a krónikus graft nephropathia jelenlétét a Banff-osztályozás segítségével határoztuk meg (26).

A graft hisztopatológiai analízisét protokollizált perkután vese biopsziával értékelték ki 3, 6 és 12 hónappal a transzplantáció után. Ezeket a biopsziákat olyan betegeken végezték el, akiknek klinikailag szükségük volt rájuk, és ugyanaz a patológus elemezte a mintákat. Az AR epizódokat (szubklinikai, borderline és Banff 1A) (26) IV metilprednizolonnal (MPD) kezelték 250 mg-tól 1 g-ig 3-5 napig, valamint poliklonális antitestekkel (timoglobulin) szteroid-rezisztens AR vagy súlyos AR esetén. (26) 1,5 mg/kg/nap dózisban 7-10 napon keresztül. Humorális kilökődés esetén plazmaferézist és 300 mg/m2 rituximabot vettek figyelembe.

A protokollnak alávetett vagy biopsziát igénylő betegeket, akik kórszövettani bizonyítékot mutattak a borderline változásokra vagy az IA-Banff osztályozásra, MPD-vel kezelték, és folytatták a vizsgálatot. A súlyos AR-ban vagy szteroid-rezisztens AR-ban szenvedő betegeket kizárták a vizsgálatból (de nem az elemzésből), és az AR esemény után újrakezdték a szteroid kezelést.

A vesefunkciót a következő módszerrel határoztuk meg: MDRD-4 képlet (MDRD (ml/perc/1,73) m2) = 186 x (kreatinin /88,4)-1,154 x életkor-0,203 x 0,742, ha nő) (27).

A TAC vérszintjét kvantitatív kolorimetriás analízissel mértük vér EMIT (enzyme-multiplied immunoassay technika) 2000 Tacrolimus Assay (Syva-SIEMENS) alkalmazásával. A TAC-szinteket az első 30 napban 9-15 ng/ml között tartották, a 31. és 365. nap között pedig a 8-10 ng/ml-es szintet tartották megfelelőnek.

Az I. és II. osztályú HLA PRA-kat transzplantáció előtt Flow-PRA (One Lambda Inc, Canoga Park, CA, USA) alkalmazásával határoztuk meg; a 20%-nál nagyobb határértéket pozitívnak tekintették.

FOGALOMMEGHATÁROZÁSOK A korai szteroid megvonást (ESW) önkényesen úgy definiálják, mint a szteroidok hiányát a transzplantációt követő ötödik nap után.

A transzplantáció utáni diabetes mellitus (PTDM) a transzplantáció utáni hiperglikémiás állapot, amely két különböző alkalommal >126 mg/dl éhgyomri glükóz vagy 200 mg/dl véletlenszerű éhgyomri glükóz mellett fordul elő (28).

Szisztémás artériás hipertóniáról (SAH) beszélünk, ha a vérnyomás két vagy több viziten végzett két vagy több mérés alapján meghaladja a 140/90 Hgmm-t (29).

IMMUNSZUPRESSZIÓS PROTOKOLLOK Az ebben a vizsgálatban alkalmazott immunszuppresszív indukciós séma 0,18 mg/kg/nap TAC-on alapult két adagban, 2 g/nap mikofenolát-mofetil (MMF) naponta két adagban, 500 mg metilprednizolon műtét előtt (nulladik nap). ), valamint anti-interleukin 2 humanizált monoklonális antitestek (20 mg baziliximab (Simulect®) a transzplantáció utáni első és negyedik napon. A fenntartó immunszuppresszió alapja 2 g/nap MMF két dózisban és 0,1-0,2 mg/ttkg/nap TAC két adagban (a dózisokat a szérumszinteknek megfelelően módosítottuk). A korai szteroid megvonást a következőképpen végeztük: nulladik nap a transzplantáció után (DP 0), 500 mg/nap MPD; (DP 1), 250 mg MPD; (DP 2), 125 mg MPD; (DP 3), 60 mg MPD; (DP 4), 30 mg MPD; és (DP 5) szteroid szuszpenzió.

STATISZTIKAI ELEMZÉS A folytonos változókat Student-féle t-próbával, a demográfiai kategorikus változókat és a csoportok közötti eredménykülönbségeket pedig khi-négyzet próbával elemeztük. A szteroid-megvonásos betegek kilökődésének kockázatának becslésére logisztikus regressziós elemzést végeztünk. A kilökődésmentes és graft túlélést Kaplan-Meier túlélési analízissel becsültük meg. Az eredményeket p<0,05 értékkel tekintettük szignifikánsnak. A statisztikai elemzést az SPSS Statistical Package 17-es verziójával végeztük.