Dobutamin vs adenozin CMR vizsgálat (DISCORDANCE)

Cél A tanulmány elsődleges célja az adenozin és a dobutamin összehasonlító érzékenységének felmérése a súlyos CAD kimutatására HFrEF-ben szenvedő betegeknél. Másodlagos cél annak értékelése, hogy a stressz-perfúzió hozzáadása hogyan változtathatja meg a kezelést a stressz nélküli CMR-hez képest.

Elsődleges hipotézis:

A HFrEF-ben (EF≤40%) szenvedő betegeknél a dobutamin perfúzió nagyobb érzékenységgel rendelkezik az adenozinnal szemben a nem infarktusos súlyos CAD (>70% epicardialis koszorúér szűkület) kimutatására.

Másodlagos hipotézisek A stressz-perfúziós képalkotás hozzáadása a CMR és az LGE képalkotáshoz nem növeli szignifikánsan annak meghatározását, hogy a HFrEF etiológiája CAD-nek köszönhető-e vagy sem.

Az adenozinra adott válasz (hemodinamika/lép T1) fordítottan összefügg az LV diszfunkció/sérülés markereivel (nagy érzékenységű troponin I/B típusú natriuretikus peptid) és közvetlenül az EF-vel.

A csökkent szívizom perfúziós tartalék (<2,0) növeli az adenozin perfúzió pontosságát a CAD kimutatására.

A dobutaminra adott kétfázisú falmozgás-válasz nem specifikus a súlyos koszorúér-szűkület kimutatására.

Kísérleti részletek és a javasolt vizsgálat terve Tervezés: prospektív keresztmetszeti vizsgálat. Tantárgyak: a résztvevőket a leicesteri Glenfield General Hospital kardiológiai osztályáról veszik fel, amely az Egyesült Királyság egyik legnagyobb másodlagos és felsőfokú ellátási osztálya. Az invazív koszorúér angiográfiára utalt betegeket a HFrEF vagy a tünetekkel járó angina okának meghatározása céljából, és az EF≤40% EF-t veszik fel. A betegeket közvetlenül a kórházi találkozók alkalmával vagy levélben veszik fel az eseti nyilvántartások áttekintése után a jogosultság biztosítása érdekében.

Bevételi kritériumok: 1. HFrEF (LV EF≤40%, összhangban van a HFrEF diagnosztizálására vonatkozó legújabb irányelvekkel)[38], CAD kivizsgálására utalva; 2. Életkor ≥18 év. Kizárási kritériumok: 1. Az MRI abszolút ellenjavallata. 2. Dobutamin VAGY adenozin abszolút ellenjavallata; 2. III-V. stádiumú vesebetegség (becsült glomeruláris filtrációs sebesség <30 ml/perc/1,73 m2; 3. Korábbi koszorúér bypass graft; 4. Instabil angina vagy MI 6 héten belül.

Vizsgálatok:

1. Anamnézis felvétel és vizsgálat a szívelégtelenség jeleinek és tüneteinek megerősítésére, valamint az aktuális kórtörténet beszerzésére.
2. EKG a ritmus, az ST-szakasz és a vezetési rendellenességek meghatározására. Venepuncture (20 ml) teljes vérkép, biokémia, nagy érzékenységű troponin I és B-típusú natriuretikus peptid.
3. CMR szkennelés a Glenfield Kórházban egy dedikált NIHR 3T kutatási szkenneren. A kutatók széleskörű tapasztalattal rendelkeznek a stressz-CMR területén a CAD értékeléséhez, beleértve a dobutamin stresszt is. Minden CMR-vizsgálatot a munkatárs felügyel a megfelelő képzést követően, beleértve a dobutamin biztonságos alkalmazását. A betegeket arra kérik, hogy 48 órán keresztül hagyják abba a béta-blokkoló kezelést, hogy minimalizálják a dobutamin antagonizmusát. Ehhez a tanulmányhoz a kutatók újonnan telepített szoftvert használnak, kétszekvenciás perfúzióval, amely lehetővé teszi a szívizom véráramlásának teljesen automatizált számszerűsítését fejlett képrekonstrukciós algoritmusok, a Gadgetron segítségével, együttműködve munkatársunkkal (Dr. Peter Kellman, NIH, Bethesda, USA). . Ez a szekvencia lehetővé teszi mind a perfúziós hibák vizuális elemzését, mind a szívizom véráramlásának és perfúziós tartalékának pixelenkénti meghatározását. Módosított protokoll készül, amely magában foglalja:

Mozifunkciós értékelés a kamratérfogat és -funkció meghatározására; Adenozin stressz-perfúzió, dobutamin stresszfalmozgás és perfúzió, valamint nyugalmi perfúziós képalkotás a minőségi perfúziós hibák, az indukálható falmozgási rendellenességek és a szívizom perfúziós tartalékának felmérésére. A dobutamint intravénás metoprolollal visszafordítják az LGE, majd a pihentető perfúzió megkezdése előtt.

Késleltetett kontrasztjavítás az LV fibrózisának és a korábbi szívinfarktus bizonyítékainak értékeléséhez. A kutatók fontolóra vették az adenozin stressz CMR és dobutamin stressz CMR vizsgálatok elvégzését külön napokon, hogy enyhítsék a kontraszt hatását, amely befolyásolja a perfúzió mennyiségi meghatározását a dobutamin stresszteszt során. Ez azonban megduplázná a CMR-szkennelés költségeit a tanulmányban, és csökkentené a potenciális résztvevők elfogadhatóságát. A kutatók biztosak abban, hogy az adenozin és a dobutamin stressz egy CMR vizsgálat során történő elvégzése nem lesz lényeges hatással a képértékelésre, mivel a két stresszszekvencia között 20 perc telik el.

Minden betegnél invazív koszorúér-angiográfiát végeznek a klinikai standardoknak megfelelően a CAD jelenlétének értékelésére, amelyet a CMR-vizsgálatot követő 4 héten belül végeznek el. A frakcionált áramlási tartalékot a klinikailag indokoltnak megfelelően kell elvégezni, és tekintettel arra, hogy ezt ugyanúgy befolyásolhatja az adenozin leszabályozása, a protokoll nem írja elő.

Képelemzés: Minden képalkotást a páciens adataira vakon elemeznek. A CMR-elemzés a kutatás céljára szolgáló szoftver (cmr42, Circle Cardiovascular Imaging, Calgary, Kanada) segítségével történik. A CMR-vizsgálatokat három sorozatra osztják: i) mozi- és LGE-képek, ii) mozi-, adenozin-stressz- és pihenőperfúziós és LGE-képek, valamint iii) cine-, dobutamin-stressz és pihenés és LGE-képek, és számítógép által generált véletlenszámot rendelnek hozzá. azonosítót az elemzés előtt. A bal kamra mind a 16 szegmensét a funkció, az infarktus, a perfúziós zavarok és a kontraktilis válasz szempontjából pontozzák, a korábban leírtak szerint. A kvalitatív elemzést két olvasó (az ösztöndíjas és Dr. Arnold) konszenzusa alapján végzik el, nézeteltérés vagy bizonytalanság esetén pedig egy harmadik megfigyelővel (McCann professzor). A lép kikapcsolását minőségileg és mennyiségileg értékeljük T1 térképezéssel az adenozin értágító stressz megfelelőségének értékelésére. A véletlenszám-kulcs nem lesz hozzáférhető az elemzésben részt vevő személyzet számára mindaddig, amíg az összes elemzést el nem végezték és az adatbázist zárolták. Az I., ii. és iii. sorozat képelemzését külön-külön, legalább két hét eltéréssel kell elvégezni. Az invazív angiográfiás képeket anonimizálják, és egy vezető klinikus vagy a munkatárs jelenti (megfelelő képzés után és felügyelet mellett).

A szívelégtelenség etiológiája: az intervenciós kardiológusból, szívelégtelenség-specialistából és szívkamerából (Dr. Adlam, Prof Squire és McCann) álló "arany" csoport dönti majd el, akiket a korábbi tanulmányok szerint minden vizsgálattal bemutatnak.

Adatkezelés: A költségek csökkentése érdekében az NIHR Leicester BRC munkatársai a validált és nyílt forráskódú REDCap rendszert és a CiviCRM-et használva elektronikus adatbázisokat fejlesztettek ki a klinikai tanulmányokba, kutatásba, irányításba és monitorozásba történő alanyok toborzásának kezelésére. Ez az infrastruktúra a tanulmányi program ideje alatt elérhető lesz. Minden képalkotó adat vakon kerül be a REDCap-be, és csak az adatbázis zárolt állapotában lesz feloldva statisztikai elemzés céljából. Ez biztosítja az adatok sértetlenségét, és az esetleges változtatásokat ellenőrizni lehet.

Statisztikai elemzés: Megvizsgáljuk az adatokat a normalitás szempontjából és összegezzük. A nem normál eloszlású adatokat a rendszer az elemzés előtt átalakítja a normalitás elérése érdekében. A CMR képsorozatokat páros t-próbákkal, Mann-Whitney- és Khi-négyzet tesztekkel hasonlítják össze. Összehasonlítjuk az adenozin stressz és a dobutamin stressz képalkotás érzékenységét, specificitását és pontosságát a nem infarktushoz kapcsolódó ischaemia azonosítására. A kappa-statisztikát a sorozatok közötti diagnózisok egyezésének mértékeként fogják használni. A korrelációs koefficienseket az adenozin-válasz és az LV diszfunkció markerei esetében értékeljük.

Teljesítményszámítások A teljesítményszámítást Dr. C. Nelson, az orvosi statisztika lektora közreműködésével végeztük. Kísérleti adataink szerint az adenozin érzékenysége a nem infarktushoz kapcsolódó szívizom perfúziós rendellenességek kimutatására alapstandardunkként 62%. A kutatók becslése szerint a dobutamin érzékenysége a perfúziós rendellenességek kimutatására 82%, amint azt Mordi et al. bal köteg-elágazás blokádban szenvedő betegeknél, legfeljebb 20 μg/kg/perc dobutamin dózis mellett. Feltételezve, hogy a CAD prevalenciája 50%, és a dobutamin érzékenysége 20%-kal magasabb, mint az adenozin (Delta=0,82-0,62), 86 betegre van szükség 80%-os teljesítményhez 5%-os alfa szinten. Az adenozin, a dobutamin vagy az LGE sikertelensége esetén felmerülő technikai problémák, illetve azon betegek esetében, akik esetleg úgy döntenek, hogy nem folytatják az invazív koszorúér angiográfiát, a vizsgálók 100 beteget vesznek fel. Ha mind a 100 beteg elvégezné az értékelést, a vizsgálóknak 80%-os erejük lenne a dobutaminnal való érzékenység 18%-os növekedésének kimutatására.

Elfogultság és zavaró tényezők A vizsgálók arra törekednek, hogy egymást követő betegeket toborozzanak a szelekciós torzítás elkerülése érdekében. A fentiekben leírtak szerint a CMR-vizsgálatok robusztus vakítása minimálisra csökkenti a megállapítási torzítást. Mivel a dobutamin és az adenozin stresszképet ugyanazok a betegek kapják, nincs zavaró a két perfúziós kar közötti szelekcióban. A kutatók biztosak abban, hogy a dobutamin-perfúzió pontosságát nem veszélyezteti az adenozin-perfúzióhoz korábban adott kontrasztanyag a viszonylag kis adag (0,05 mmol/ttkg 3T-nál) és a kontrasztinjekciók közötti hosszú idő (~20 perc) miatt. , lehetővé téve az engedélyt.

Időterv A vizsgálók több mint 1000 klinikai stresszvizsgálatot és több mint 1200 invazív koszorúér angiogramot végeznek évente, sok esetben a felvételi kritériumoknak megfelelő betegeknél. A kutatók célja, hogy hetente legalább egy beteget toborozzanak, és a vizsgálat két éven belül befejeződik.

Az eredmények várható értéke Ez a tanulmány lesz az első, amely összehasonlítja az adenozin és a dobutamin stressz CMR diagnosztikai pontosságát a CAD kimutatására HFrEF-ben szenvedő betegeknél. Ha az eredmények megerősítik, hogy az adenozin gyengén érzékeny a CAD kimutatására, és a dobutamin jobb, akkor a vizsgálat megkérdőjelezi a kombinált adenozin perfúzió és CMR életképesség értékelésének jelenlegi paradigmáját. A klinikai gyakorlat megváltoztatása előtt azonban a kutatók egy többközpontú vizsgálatot terveznek végezni a BSCMR kutatócsoporton keresztül, amely komoly múltra tekint vissza a többközpontú klinikai vizsgálatokban.