A REDvent-tanulmányba beiratkozott gyermekek hosszú távú nyomon követése

Háttér és jelentősége: A kritikus ellátás fejlődésének köszönhetően a PARDS-halandóság 50%-ról kevesebb mint 20%-ra csökkent. A PARDS terápiás stratégiái a túlélés javítására törekedtek, de gyakran figyelmen kívül hagyták a megbetegedést, annak ellenére, hogy kiterjedt bizonyítékok állnak rendelkezésre, amelyek szerint a felnőtt ARDS-túlélők közel 50%-a jelentős eltérésekkel rendelkezik a tüdő-, fizikai, neurokognitív funkciókban és a HRQL-ben, amelyek évekig fennmaradhatnak. A legújabb adatok rávilágítanak arra, hogy a légzési elégtelenségben szenvedő gyermekek körülbelül 20%-ánál alacsony a HRQL 6 hónappal az intenzív osztályból való elbocsátást követően, és 30%-a pozitív a poszttraumás stresszre (PTS). Gyakorlatilag nincs adat a PARDS-túlélők tüdő- és neurokognitív hiányosságairól. Ennél is fontosabb, hogy nincsenek olyan adatok, amelyek az intenzív osztályos ellátás során potenciálisan módosítható tényezőket azonosítanak, amelyek hosszú távú károsodásokkal járnak.

Egyre inkább felismerik, hogy az ARDS lélegeztetőgép-kezelés összefüggésbe hozható a VIDD-vel és a VILI-vel, amelyek megnövelik az MV hosszát és a sikertelen extubációt. A REDvent jelenleg azt teszteli, hogy egy MV-stratégia, amely a nyelőcső manometriáját használja a páciens erőfeszítéseinek fiziológiás szintjének megcélzására, megelőzheti-e a VIDD-t és lerövidítheti-e MV. Ezenkívül a REDvent stratégia a pozitív végkilégzési nyomás (PEEP), a csúcs belégzési nyomás (PIP) és a deltanyomás (DP) tüdővédőbb kezelését eredményezi, ami megakadályozhatja a VILI-t. Míg a REDvent tanulmányt az intenzív osztályhoz kapcsolódó eredményekre tervezték, erős biológiai valószínűsíthető, hogy a REDvent stratégia javíthatja a hosszú távú eredményeket. A kutatók a REDvent vizsgálatba bevont alanyok (beavatkozó és kontroll betegek) sorozatos nyomon követését javasolják, amely kihasználja a már benevezett klinikai vizsgálat infrastruktúráját és adatait, hogy betöltse a kritikus betegségekből a PARDS-túlélők felépülésének döntő tudásbeli hiányosságait. A központi hipotézis az, hogy a VIDD, VILI megelőzése és az MV-n eltöltött idő lerövidítése mérhető hatással lesz a hosszabb távú működésre azáltal, hogy mérsékli a tüdőfunkció (PFT), a neurokognitív funkció és az érzelmi egészség, a funkcionális állapot és a HRQL rendellenességeit az intenzív osztályból való elbocsátás után PARDS-ben szenvedő gyermekeknél. .

Tanulmányi célok:

Specifikus cél (SA1): Meghatározni a PFT-rendellenességek gyakoriságát, súlyosságát és a gyógyulási pályát a PARDS-túlélők körében az intenzív osztályon való elbocsátást követő 6 hónapon belül, azonosítani a fejlődésük kockázati tényezőit, és meghatározni, hogy a REDvent megakadályozza-e azokat.

Specifikus cél (SA2): Meghatározni a neurokognitív funkciók és az érzelmi egészség károsodásának gyakoriságát és súlyosságát a PARDS túlélők körében az intenzív osztályból való elbocsátást követő első évben, azonosítani a fejlődésük kockázati tényezőit, és meghatározni, hogy javíthatók-e a REDvent.

Specifikus cél (SA3): Meghatározni a légzési és funkcionális állapot, valamint a HRQL helyreállításának gyakoriságát, súlyosságát és pályáját a PARDS-túlélők körében az intenzív osztályból való elbocsátást követő 12 hónapban, azonosítani a fejlődésük kockázati tényezőit, és meghatározni, hogy javíthatók-e a REDvent. .

Vizsgálatterv: Ez egy prospektív megfigyeléses, követéses vizsgálat olyan gyermekek körében, akiket egyetlen központban, randomizált, kontrollált vizsgálatban vettek részt (REDvent; RO1 HL134666, PI: Khemani).

Vizsgálati mérések és eredmények: Az értékelések sorozatban történnek a beiratkozástól az intenzív osztálytól való elbocsátás után 1 évig. A mechanikus lélegeztetés eredeti lefolyása során a szülő REDvent vizsgálatból gyűjtött adatokat is felhasználják az elemzéshez, hogy megértsék, hogy az intenzív osztályra jellemző terápiák, kezelési stratégiák vagy a betegség súlyossága összefüggésben állnak-e a hosszú távú kimenetelekkel.

Várható mintanagyság: A REDvent 300, 4,5 év feletti gyermek felvételét tervezi. Várhatóan 240 gyermek éli túl a kórházi elbocsátást, 200 (83%) beleegyezik a nyomon követésbe, és 25%-os lemorzsolódást is figyelembe véve 150 éri el az elsődleges követési végpontokat.

A1.H1. A PARDS-túlélők legalább 30%-a lélegeztetési inhomogenitást mutat (VI, elsődleges eredmény tüdőtisztulási indexszel (LCI) mérve), amely a kibocsátás után 6 hónapig fennáll.

Elemzés: A 7,5-nél nagyobb LCI az analízis során abnormálisnak minősül, és várhatóan a betegek legalább 30%-ánál fog előfordulni. Ez 95%-os konfidenciaintervallumot ad 23-38% között, feltételezve, hogy 150 beteg teljes utánkövetése van. Hasonló elemzést terveznek a másodlagos eredményekre is. Az elemzéseket a kiindulási pulmonális állapot vagy a korábbi tüdőbetegség kórtörténete alapján csoportosítják.

A1.H2. A PEEP és a transzpulmonális vezetési nyomás intenzív osztályos kezelését a VI-vel függetlenül társítják a kiindulási társbetegségek és a PARDS súlyosságának ellenőrzése után.

Elemzés: Ennek az alcélnak az elsődleges eredménye a kóros LCI 6 (VI) hónappal az elbocsátás után, mint fent. Az elemzés összehasonlítja a medián, átlagos és extrém (min vagy max) transzpulmonális nyomást a PEEP-nél, a platónál és a vezetési nyomásnál a lélegeztetés akut fázisában (az első SBT előtt), normál vagy abnormális LCI-vel rétegezve. Az ezen beállításoknak való kitettség hosszát a transzpulmonális nyomás és a lélegeztetés hossza közötti kölcsönhatás figyelembevételével modellezik. Az összes elemzést többváltozós modellekkel módosítják, amelyek a PARDS súlyosságát, a társbetegségeket, valamint az egyéb lélegeztetőgépes és kiegészítő terápia kezelését szabályozzák.

A1.H3. A REDvent függetlenül társul az alacsonyabb VI-vel és kevesebb eltéréssel a tüdőfunkcióban és a légzőizom erejében.

Elemzés: A vizsgálók először Mann-Whitney U vagy t-teszt segítségével elemzik a REDvent és a kontroll betegek közötti átlagos LCI különbségeket. Az előzetes adatok alapján a vizsgálók 0,8-nál nagyobb teljesítményre számítanak az LCI 10%-nál nagyobb javulásának kimutatására a várt felvétel mellett (150 beteg). Ezt követően többváltozós lineáris regressziós modellt készítenek az LCI-re az intenzív osztály leadása után 6 hónappal annak tesztelésére, hogy a REDvent-kezelés független marad-e a kevesebb VI-vel kapcsolatban, miután a rövid távú ICU kimeneti változókhoz igazították. Ezen túlmenően, az A1.H2-ben leírt többváltozós logisztikus regressziós modellben a szokásos gondozási akut fázis kart (a REDvent expozíció hiánya) az abnormális VI független kockázati tényezőjének tekintjük.

A2.H1. A korábban nem károsodott PARDS-túlélők legalább 30%-ának neurokognitív funkciója 3 hónappal az intenzív osztályból való elbocsátás után károsodik, 20%-uk pedig 1 év elteltével is hiányos marad.

Elemzés: Az előző célhoz hasonlóan az elsődleges eredményeket bináris változók formájában fejezzük ki az értelmezés megkönnyítése érdekében. A nyomozók arra számítanak, hogy 100, korábban nem sérült gyermek teljesíti ezt a célt. Az elsődleges eredmény a neurokognitív funkció Batelle-2 vagy WISC-5 használatával. Becsléseik szerint a gyermekek körülbelül 40%-ának lesz károsodott neurokognitív funkciója a 3 hónapos követés után, ami 95%-os konfidenciaintervallumot eredményez 30%-tól 50%-ig. A leíró elemzést az adott tartományonként folyamatos adatként és a fentiek szerint kategorizálva is biztosítjuk. Az érzelmi állapotfelmérés és a PTS-elemzés a rendelkezésre álló adatokkal utánozza a fentebb bemutatottakat.

A2.H2. Az intenzív osztályon töltött delírium időtartama függetlenül összefüggésbe hozható a neurokognitív funkció károsodásával.

Elemzés: Az elsődleges eredmények kategorikusak lesznek, és 3 hónappal az elbocsátás után értékelik. Az elsődleges prediktor változó a delíriummal töltött napok (amit a CAPD pontszám > 9 azonosít) ordinális változóként modellezve. További zavaró változókat is figyelembe kell venni, beleértve az MV hosszát, a betegség súlyosságát, a szedációs dózisokat, az előző célokban leírtak szerint kiválasztva. A másodlagos elemzés lineáris regressziós modellt hoz létre a Batelle-2 vagy WISC-5 normalizált neurokognitív pontszámának folyamatos kimenetelére, és egy interakciós kifejezést vesz figyelembe a méréshez használt eszköz alapján.

A2.H3. A REDvent-expozíció hiánya függetlenül összefüggésbe hozható a károsodott neurokognitív funkcióval.

Elemzés: A vizsgálók közvetlenül megvizsgálják a normalizált neurokognitív pontszámot a REDvent és a kontrollcsoportok között t-teszt vagy MWU teszt segítségével. A 3 hónapos kortól abnormális értékekkel rendelkező gyermekek százalékos arányát Chi-négyzet teszttel hasonlítják össze a csoportok között. A többváltozós lineáris regressziós modellezésben a REDvent intervenciós kar és a normalizált neurokognitív pontszám közötti független kapcsolatot vizsgálják, a fent részletezetthez hasonló módszerekkel. Ezen túlmenően az A2.H2-ben leírt többváltozós logisztikus regressziós modellekben a szokásos ellátás akut fázis kart (a REDvent expozíció hiánya) független kockázati tényezőnek tekintjük.

A3.H1. A PARDS-túlélők legalább 25%-ának új légzési szükséglete lesz, és 40%-uk általános funkcionális állapota romlik, vagy a HRQL jelentősen csökken a kiindulási értékhez képest 3 hónappal az intenzív osztályból való elbocsátás után, és a gyermekek legalább 20%-a továbbra is fennáll hiány 12 hónapon belül ezen területek egyikén.

Elemzés: A korábbi célokhoz hasonlóan az elsődleges eredményeket bináris változók formájában fejezzük ki az értelmezés megkönnyítése érdekében. A további elemzés azonban az összes eredményt folyamatos változónak tekinti. E cél elsődleges eredményei 3 területet vesznek figyelembe: 1) Funkcionális állapot csökkenése: FSS 2 vagy több ponttal az alapvonal felett (rosszabb, mint) 2) HRQL csökkenés: PEDsQL 5 vagy több ponttal az alapvonal alatt (rosszabb, mint) 3) Új légzési szükséglet (oxigén) , pozitív nyomás, légúti gyógyszerek és légúti terápiák). A fent bemutatott kutatások alapján becslésük szerint a gyermekek 40%-ának lesz károsodott HRQL vagy funkcionális állapota a 3 hónapos követés után, 95%-a CI 32% és 48% között mozog, és a gyermekek 25%-ának lesz új légzési igénye. , a 95%-os CI 18,5 és 32,4% között van. Ugyanez az elemzés megismétlődik 12 hónapos követéskor.

A3.H2. A neuromuszkuláris blokádnak, a kortikoszteroidoknak, az MV hosszának és a delíriumnak való kumulatív expozíció egymástól függetlenül összefüggésbe hozható a 1) funkcionális állapot, 2) a HRQL és 3) az új légzési igény csökkenésével 3 hónappal az intenzív osztályról való elbocsátás után, miután ellenőrizték a PARDS súlyosságát, társbetegségeit és egyéb zavaró változók.

Elemzés: Az elsődleges eredmények kategoriálisak lesznek, amint azt a fenti szakaszban leírtuk (A3.H1), amelyeket 3 hónappal az elbocsátás után értékelnek. Az elsődleges prediktor változók a következők: a neuromuszkuláris blokád napjai, a kortikoszteroidok kezelésének napjai, a delíriummal járó napok (CAP-D > 9120-124) és a MV-n töltött napok, ordinális változókként modellezve. További zavaró változókat is figyelembe kell venni a szelekció során az előző célokban leírtak szerint. A multiplikatív interakciós kifejezéseket figyelembe kell venni a felvételhez (pl. kortikoszteroidok*neuromuszkuláris blokád).

A3.H3. A REDvent függetlenül kapcsolódik a kiindulási légzési állapothoz, a funkcionális állapothoz és a HRQL felépüléshez 3 hónappal az intenzív osztályból való elbocsátás után.

Elemzés: A vizsgálók közvetlenül megvizsgálják a PEDsQL változását a kiindulási értékhez képest és az FSS változását a kiindulási értékhez képest a 3 hónapos követés során a REDvent és a kontroll betegekben Mann Whitney U tesztek segítségével. Azon gyermekek százalékos arányát, akik 3 hónapos korukban elérik a kiindulási tüdőszükségletet, Chi-négyzet teszttel hasonlítják össze a korábban megadott csoportok között. A többváltozós lineáris regressziós modellezés során a kutatók a REDvent intervenciós karok és az FSS és HRQL eredmények változásának független kapcsolatát vizsgálják az előző célokban részletezett módszerek segítségével. Ezen túlmenően, a szokásos ellátási akut fázis kart (a REDvent expozíció hiánya) független kockázati tényezőnek tekintik az A3.H2-ben leírt többváltozós logisztikus regressziós modellekben a fent leírt kategorikus kimenetelekről.