Arresto cardiaco a Seattle: valutazione del farmaco convenzionale rispetto all'amiodarone (CASCADE)

SFONDO:

La morte cardiaca improvvisa può solitamente essere attribuita al verificarsi dell'aritmia cardiaca, fibrillazione ventricolare. Sebbene una percentuale significativa di pazienti che soffrono di morte cardiaca improvvisa possa essere rianimata con successo senza sequele invalidanti, questo evento tende a ripresentarsi. La morte cardiaca improvvisa ricorrente è più comune tra i pazienti che dimostrano determinate caratteristiche cliniche come: fibrillazione ventricolare che si verifica in un contesto di un precedente infarto transmurale remoto; la presenza di anormale funzione ventricolare sinistra; genere maschile; aritmie ventricolari complesse concomitanti identificate dal monitoraggio elettrocardiografico; malattia coronarica estesa; e la capacità di indurre aritmie ventricolari in seguito a stimolazione elettrica.

Vengono offerti molteplici approcci terapeutici ai pazienti che sopravvivono alla fibrillazione ventricolare primaria. In quelli con evidenza di ischemia miocardica, possono essere impiegate procedure di rivascolarizzazione coronarica. La terapia farmacologica con agenti antiaritmici da soli o in combinazione con la selezione guidata dai risultati del monitoraggio elettrocardiografico continuo o dagli studi elettrofisiologici è spesso il primo passo. Per quei pazienti refrattari alla terapia medica, è stata impiegata la resezione ventricolare o l'impianto di pacemaker.

L'amiodarone, un agente antiaritmico unico con una farmacocinetica complessa e una sostanziale tossicità potenziale, è stato utilizzato quando altri agenti antiaritmici hanno fallito. L'agente è stato rilasciato come agente orale per il trattamento della fibrillazione ventricolare negli Stati Uniti dalla FDA. Diverse indagini hanno suggerito che l'amiodarone fosse efficace nel trattamento della fibrillazione ventricolare quando altri agenti disponibili avevano fallito.

PROGETTAZIONE NARRATIVA:

I pazienti sono stati stratificati per presenza o assenza di malattia coronarica, funzione ventricolare sinistra e presenza o assenza di fallimento del farmaco prima della randomizzazione. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a una valutazione della frazione di eiezione ventricolare sinistra, di solito mediante ventricolografia con radionuclidi e registrazione Holter basale senza farmaci o studio elettrofisiologico, o entrambi. Un totale di 113 pazienti è stato randomizzato ad amiodarone e 115 pazienti a terapia convenzionale con altri agenti antiaritmici che includevano procainamide, chinidina, disopiramide, tocainide, mexiletina, encainide, flecainide, propafenone, moricizina o terapia di combinazione in quest'ordine. Gli esami Holter venivano dati a uno, tre, sei, dodici, ventiquattro e trentasei mesi. I pazienti sono stati seguiti da uno a cinque anni, con una media complessiva di tre anni. Gli endpoint primari per lo studio inclusi nel termine "sopravvivenza cardiaca" erano la mortalità cardiaca, l'arresto cardiaco rianimato dovuto a fibrillazione ventricolare documentata e la sincope completa seguita da uno shock da un defibrillatore automatico impiantato. Questi endpoint includevano morte cardiaca aritmica improvvisa, fibrillazione ventricolare rianimata extraospedaliera e morte cardiaca non aritmica. Anche il decesso di un paziente dovuto a tossicità polmonare da amiodarone è stato considerato un endpoint primario.