Hartstilstand in Seattle: conventionele versus amiodaron drugevaluatie (CASCADE)

ACHTERGROND:

Plotselinge hartdood kan meestal worden toegeschreven aan het optreden van hartritmestoornissen, ventriculaire fibrillatie. Hoewel een aanzienlijk deel van de patiënten met een plotselinge hartdood met succes kan worden gereanimeerd zonder de gevolgen uit te schakelen, heeft deze gebeurtenis de neiging zich te herhalen. Terugkerende plotselinge hartdood komt vaker voor bij patiënten die bepaalde klinische kenmerken vertonen, zoals: ventriculaire fibrillatie die optreedt in een setting van een eerder transmuraal infarct op afstand; de aanwezigheid van een abnormale linkerventrikelfunctie; mannelijk geslacht; gelijktijdige complexe ventriculaire aritmieën geïdentificeerd door elektrocardiografische monitoring; uitgebreide coronaire hartziekte; en het vermogen om ventriculaire aritmieën te induceren na elektrische stimulatie.

Er worden meerdere therapeutische benaderingen aangeboden aan patiënten die primair ventrikelfibrilleren overleven. Bij patiënten met bewijs van myocardischemie kunnen coronaire revascularisatieprocedures worden toegepast. Farmacologische therapie met antiaritmica alleen of in combinatie met selectie op basis van de resultaten van continue elektrocardiografische monitoring of elektrofysiologische onderzoeken is vaak de eerste stap. Voor die patiënten die ongevoelig zijn voor medische therapie, is ventriculaire resectie of implantatie van pacemakers toegepast.

Amiodaron, een uniek anti-aritmicum met een complexe farmacokinetiek en aanzienlijke potentiële toxiciteit, is gebruikt wanneer andere anti-aritmica faalden. Het middel is door de FDA vrijgegeven als oraal middel voor de behandeling van ventrikelfibrillatie in de Verenigde Staten. Verschillende onderzoeken suggereerden dat amiodaron effectief was bij de behandeling van ventrikelfibrillatie wanneer andere beschikbare middelen hadden gefaald.

ONTWERP VERHAAL:

Patiënten werden voorafgaand aan randomisatie gestratificeerd op aan- of afwezigheid van coronaire hartziekte, linkerventrikelfunctie en aan- of afwezigheid van falen van het geneesmiddel. Alle patiënten ondergingen een evaluatie van de linker ventriculaire ejectiefractie, meestal door middel van radionuclide ventriculografie, en bij aanvang een medicijnvrije Holter-opname of elektrofysiologisch onderzoek, of beide. In totaal werden 113 patiënten gerandomiseerd naar amiodaron en 115 patiënten naar conventionele therapie met andere antiaritmica waaronder procaïnamide, kinidine, disopyramide, tocaïnide, mexiletine, encaïnide, flecaïnide, propafenon, moricizine of combinatietherapie in die volgorde. Holter-examens werden gegeven na één, drie, zes, twaalf, vierentwintig en zesendertig maanden. Patiënten werden één tot vijf jaar gevolgd, met een gemiddelde van drie jaar in totaal. Primaire eindpunten voor de studie die onder de term 'cardiale overleving' vielen, waren hartsterfte, gereanimeerde hartstilstand als gevolg van gedocumenteerd ventrikelfibrilleren en volledige syncope gevolgd door een schok van een geautomatiseerde geïmplanteerde defibrillator. Deze eindpunten omvatten plotselinge aritmische hartdood, gereanimeerde ventriculaire fibrillatie buiten het ziekenhuis en niet-aritmische hartdood. Het overlijden van een patiënt als gevolg van pulmonale toxiciteit van amiodaron werd ook als een primair eindpunt beschouwd.