Sicurezza ed efficacia della riduzione del ferro mediante flebotomia

Sfondo Il trapianto di cellule staminali emopoietiche (HSCT) è sempre più utilizzato come trattamento per una varietà di condizioni maligne e non maligne. Con il miglioramento dei regimi di condizionamento e delle cure post-trapianto, più trapiantati stanno diventando sopravvissuti a lungo termine e quindi una crescente attenzione viene rivolta allo studio delle conseguenze a lungo termine di un trapianto riuscito.

Il sovraccarico di ferro è sorprendentemente comune dopo l'HSCT. La fisiopatologia del sovraccarico di ferro o della siderosi è correlata al ferro trasfusionale, all'inibizione della normale eritropoiesi e alle riserve di ferro rilasciate dagli epatociti, dalle cellule tumorali e dal midollo osseo. È associato a malattie epatiche croniche in questa popolazione di pazienti, nonché a un aumento dei tassi di infezione. Gli studi suggeriscono che il sovraccarico di ferro può anche influenzare la sopravvivenza in questa popolazione, come è stato dimostrato in altre popolazioni che sono suscettibili al sovraccarico di ferro come quelle con talassemia ed emocromatosi ereditaria (1,2).

Mc Kay et al. descritto 76 sopravvissuti a trapianto allogenico e autologo che erano almeno 1 anno post-trapianto (3). Sessantasette (88%) avevano un livello di ferritina superiore al range normale. Trentuno (41%) avevano enzimi epatici anormali e 30/31 avevano anche ferritina elevata. Al momento della pubblicazione, 10 dei pazienti avevano iniziato un programma di salasso; tutti hanno mostrato una riduzione dei livelli di ferritina e nove pazienti hanno avuto una riduzione dell'alanina aminotransferasi (ALT). Straßer et al. ha mostrato un aumento della concentrazione epatica di ferro in 10 pazienti consecutivi deceduti post-HSCT (4). In uno studio retrospettivo per determinare le caratteristiche della malattia epatica cronica post-HSCT, si è ritenuto che il sovraccarico di ferro contribuisse alla disfunzione epatica cronica nel 52,4% dei pazienti post-HSCT con malattia epatica (5).

Il sovraccarico di ferro è stato anche associato a un'aumentata frequenza di infezione nei trapiantati. Uno studio retrospettivo monocentrico sulle autopsie condotto dopo l'HSCT ha rivelato un'associazione tra elevata concentrazione di ferro nel fegato e infezione invasiva da Aspergillus (6). In una serie consecutiva di 263 pazienti HSCT allogenici, 5 casi di mucormicosi si sono verificati tutti in pazienti con grave sovraccarico di ferro (7).

Anche il sovraccarico di ferro prima del trapianto può avere un effetto negativo sulla sopravvivenza. In uno studio prospettico su 25 pazienti consecutivi, Altes et al. hanno dimostrato che un livello molto alto di ferritina e un'elevata saturazione della transferrina prima del condizionamento erano associati a una ridotta sopravvivenza globale e un'alta saturazione della transferrina era associata a un aumento della mortalità correlata al trapianto (8).

La flebotomia terapeutica è ben consolidata per il trattamento del sovraccarico di ferro associato all'emocromatosi ereditaria (9) e alla beta talassemia dopo HSCT (10). La flebotomia è stata studiata anche nei sopravvissuti alla leucemia acuta con sovraccarico di ferro. Francini et al. hanno dimostrato che la flebotomia era fattibile e ben tollerata in questa popolazione e ha portato alla normalizzazione della ferritina e della saturazione della transferrina (11). Questo studio ha dimostrato la fattibilità della flebotomia, ma non è stato affrontato l'effetto della riduzione del ferro sulla funzione degli organi terminali.

In sintesi, il sovraccarico di ferro è comune dopo l'HSCT ed è stato associato a una serie di esiti avversi biochimici e clinici. In altri contesti clinici come l'emocromatosi ereditaria e gli stati di sovraccarico di ferro trasfusionale come la talassemia, è stato inequivocabilmente dimostrato che la riduzione delle riserve di ferro mediante flebotomia o chelazione riduce sia la morbilità che la mortalità. Pertanto postuliamo che la riduzione del sovraccarico di ferro dopo l'HSCT sarà similmente associata a una minore morbilità e mortalità.

Obiettivi

1. dimostrare la sicurezza e la fattibilità della flebotomia per ridurre il ferro corporeo totale nei trapiantati
2. dimostrare la riduzione del ferro corporeo totale mediante la riduzione della saturazione di ferritina e transferrina e la riduzione del ferro epatico e cardiaco
3. dimostrare miglioramenti nella funzione degli organi terminali grazie al miglioramento della funzione epatica, cardiaca ed endocrina.

Disegno dello studio Si tratta di uno studio prospettico di fase II a braccio singolo progettato per valutare la sicurezza e l'efficacia della riduzione del ferro corporeo totale nei pazienti trapiantati mediante flebotomia.

Intervento dello studio I pazienti che sono idonei a partecipare e che danno il consenso informato saranno sottoposti a un regime di flebotomia nel modo seguente. A partire da 60 giorni dopo il trapianto, i pazienti saranno sottoposti a flebotomia di 500 ml di sangue intero mensilmente per un totale di 12 trattamenti. Ci sarà una determinazione dell'emocromo completo prima di ogni flebotomia e se il livello di emoglobina è inferiore a 100 g/L, la flebotomia non verrà eseguita. I pazienti non riceveranno di routine la sostituzione del volume dei cristalloidi dopo la flebotomia. Tuttavia, se un paziente manifesta sincope o pre-sincope, le successive flebotomie saranno seguite dall'infusione di 500 ml di soluzione fisiologica.

Valutazione della sicurezza e della fattibilità La sicurezza e la fattibilità della flebotomia regolare saranno determinate valutando la proporzione di pazienti che possono completare le 12 flebotomie pianificate. Saranno documentati i ritardi nella flebotomia e le ragioni per l'interruzione del programma di flebotomia. Ad ogni visita, i pazienti avranno una valutazione completa prima di iniziare e dopo aver completato la flebotomia. Questa valutazione includerà la determinazione del dolore nel sito di flebotomia, l'infezione locale e una valutazione dei sintomi di anemia tra cui presincope, affaticamento e dispnea. Il polso, la pressione sanguigna, la frequenza respiratoria e la temperatura del paziente saranno anche determinati prima e dopo la flebotomia.

Valutazione degli eventi avversi e degli eventi avversi gravi In questo studio, verranno registrati solo gli eventi avversi ritenuti correlati alle procedure dello studio. Gli eventi avversi della flebotomia includono: dolore nella sede del prelievo, infezione nella sede del prelievo, evidenza di flebite, affaticamento, presincope, sincope, dispnea, batteriemia, cellulite nella sede del prelievo. Anche una caduta della pressione arteriosa sistolica superiore a 20 mmHg dopo la flebotomia sarà considerata un evento avverso.

Verranno registrati solo gli eventi avversi gravi correlati alle procedure dello studio.

I pazienti saranno attentamente valutati prima e dopo la procedura di flebotomia. Gli eventi avversi e gli eventi avversi gravi correlati alle procedure dello studio saranno valutati durante lo studio e fino a 30 giorni dopo l'ultima flebotomia.

Valutazione dell'efficacia Determinazione della concentrazione di ferro I depositi di ferro saranno misurati in serie in ciascun paziente. Le misurazioni verranno eseguite prima dell'inizio della flebotomia ea 6 mesi e 12 mesi dopo l'inizio della serie di 12 flebotomie. Queste valutazioni saranno effettuate indipendentemente dal numero di flebotomie che il paziente effettivamente subisce. I depositi di ferro saranno stimati misurando i livelli di ferritina sierica e di saturazione della transferrina. Il ferro corporeo totale sarà stimato dalla concentrazione di ferro epatico e cardiaco misurata mediante risonanza magnetica (MRI). Gandone et al. (12) hanno descritto una tecnica non invasiva che utilizza la risonanza magnetica per misurare le riserve di ferro epatico. Il ferro è una sostanza paramagnetica che causa disomogeneità del campo magnetico locale che portano alla sfasamento e alla perdita di segnale nella risonanza magnetica. Le sequenze gradientecho sono più suscettibili ai loro effetti perché non utilizzano un impulso di rifocalizzazione a 180°, a differenza delle sequenze spin-echo convenzionali. Gandone et al. ha utilizzato più sequenze di gradiente eco, ha confrontato il segnale nel fegato con il muscolo adiacente e ha utilizzato questo rapporto per correlarlo con i livelli di ferro epatico misurati su campioni di biopsia tissutale mediante analisi spettrofotometrica. Sono state utilizzate sequenze multiple perché il nomogramma che confronta il rapporto del segnale L/M è lineare solo su una piccola concentrazione di ferro tissutale.

L'accuratezza della tecnica MRI è stata successivamente verificata da Alustiza et al. (13). Hanno misurato la concentrazione di ferro epatico in 112 pazienti con livelli di ferro che variavano da normali (n=68) a anormali in pazienti con emocromatosi ereditaria (n=21) ed emosiderosi trasfusionale (n=23). Il coefficiente di correlazione tra il ferro misurato dalla risonanza magnetica rispetto alla biopsia tissutale in questa serie era 0,957. Questa correlazione positiva verifica la tecnica di Gandon.

Saranno inoltre raccolti campioni di siero al basale per lo screening delle mutazioni più comuni del gene HFE (mutazione C282Y e mutazione H63D) poiché l'emocromatosi ereditaria è comune nella popolazione generale e può contribuire al sovraccarico di ferro nei trapiantati. Il paziente e il medico di famiglia saranno informati sui risultati del test dell'emocromatosi e verrà seguita la pratica standard.

Determinazione della funzione degli organi terminali L'effetto del sovraccarico di ferro sarà studiato in tre aree principali: fegato, cuore e organi endocrini. Tutte le misurazioni saranno eseguite al basale ea 6 e 12 mesi dopo l'inizio della serie di 12 flebotomie. La funzionalità epatica sarà determinata mediante misurazione degli enzimi epatici (fosfatasi alcalina, aspartato aminotransferasi e alanina aminotransferasi) e test di funzionalità epatica tra cui bilirubina totale, albumina e INR. La funzione cardiaca sarà determinata mediante risonanza magnetica e peptide natriuretico cerebrale e troponina sierici. La funzione endocrina sarà determinata misurando LH sierico, FSH, TSH, T4 libero, testosterone (maschi) e glucosio a digiuno.

Follow-up Dopo il completamento della sperimentazione, i pazienti continueranno ad essere seguiti dal loro ematologo. Se il salasso è sicuro e fattibile, il loro medico può scegliere di continuare con il salasso, ma questa non sarebbe una pratica standard e non ci sono prove a sostegno dell'intervento in questo momento.

Analisi L'analisi dei risultati di questo studio sarà descrittiva. Verrà tenuto un registro di screening e verrà registrato il numero di pazienti sottoposti a screening per questo studio. I pazienti idonei a partecipare e che danno il consenso informato saranno descritti secondo i seguenti parametri: età, sesso, indicazione sottostante al trapianto, tipo di trapianto, numero di trasfusioni di globuli rossi ricevute prima del trapianto, numero di trasfusioni di globuli rossi dal inizio del condizionamento fino all'arruolamento nello studio e performance status ECOG al momento dell'ingresso nello studio. La fattibilità dell'intervento verrà registrata descrivendo la percentuale di pazienti che completano la serie pianificata di 12 flebotomie. Al fine di considerare i pazienti che non sono in grado di completare tutte le 12 flebotomie, verrà registrato anche il numero totale di flebotomie effettive condotte nella sperimentazione ed espresso come percentuale del numero totale di flebotomie pianificate. Verrà riportato anche il numero di flebotomie per paziente per periodo di tempo. L'efficacia dell'intervento verrà registrata descrivendo i cambiamenti nella ferritina sierica e nella saturazione della transferrina, gli enzimi epatici e la funzionalità epatica, i parametri endocrini e le riserve di ferro epatico e cardiaco come determinato dalla risonanza magnetica epatica. La funzione cardiaca sarà determinata anche all'ingresso nello studio e 6 e 12 mesi dopo l'inizio della serie di 12 flebotomie pianificate. La sicurezza dell'intervento sarà registrata valutando il numero di pazienti che hanno avuto eventi avversi avversi e/o gravi.