Un confronto tra insufflazione d'aria, immersione in acqua e colonscopia con scambio d'acqua nello screening del CRC

introduzione

I metodi con l'aiuto dell'acqua per la colonscopia possono essere ampiamente suddivisi in due categorie principali. L'immersione in acqua (WI) è caratterizzata dalla rimozione per aspirazione dell'acqua infusa prevalentemente durante la fase di prelievo della colonscopia e lo scambio idrico (WE) è caratterizzato dalla rimozione per aspirazione dell'acqua infusa prevalentemente durante la fase di inserimento della colonscopia. Diversi studi hanno dimostrato che WE riduce significativamente il dolore rispetto a WI e colonscopia con insufflazione d'aria tradizionale (AI), aumenta il numero di procedure non sedate e il tasso di rilevamento di adenomi (ADR), in particolare ADR prossimale. Questo studio controllato randomizzato sarà un confronto diretto tra insufflazione d'aria, immersione in acqua e scambio d'acqua per testare l'ipotesi che WAC (in particolare WE) ridurrebbe significativamente il punteggio del dolore durante la colonscopia nei pazienti sottoposti a screening a rischio medio. Saranno analizzati anche molti altri risultati secondari.

Metodo

Gli esami saranno assegnati a scambio idrico, immersione in acqua o insufflazione d'aria durante la fase di inserimento della colonscopia sulla base di un elenco casuale generato dal computer. Le procedure saranno avviate da 6 endoscopisti certificati dal consiglio, tre con esperienza in 8.000-10.000 e tre con esperienza in 2.000-5.000 colonscopie con AI, 285 con WI e 890 con WE complessivamente. Verranno utilizzati colonscopi per adulti con rigidità variabile grandangolare ad alta risoluzione (serie Olympus HD 180; Olympus Corp, Amburgo, Germania). La necessità di passare a un colonscopio di calibro più piccolo sarà considerata un fallimento ITT.

I pazienti riceveranno una preparazione intestinale a dose divisa a basso volume con 2 litri di soluzione di polietilenglicole (PEG) o picosolfato di sodio. Gli investigatori saranno accecati dalla preparazione del colon utilizzata. Prima di iniziare la procedura, gli endoscopisti somministrano un questionario che registra i dati demografici, la precedente chirurgia addominale, le comorbilità e i farmaci in corso. I pazienti, ma non gli endoscopisti e gli infermieri assistenti, saranno all'oscuro del metodo utilizzato. Alla dimissione verrà chiesto al paziente di indovinare quale metodo è stato utilizzato. Se non più della metà delle risposte sono corrette, l'accecamento dei pazienti sarà considerato adeguato.

La colonscopia inizierà con i pazienti in posizione laterale sinistra, senza premedicazione.

La fase di ritiro sarà identica in tutti i bracci dello studio utilizzando l'insufflazione d'aria per ottenere un'adeguata distensione del lume del colon per l'ispezione della mucosa, la biopsia e/o la polipectomia.

I pazienti randomizzati al gruppo di colonscopia con l'aiuto dell'acqua, durante la fase di inserimento dopo aver raggiunto la giunzione rettosigmoidea, avranno il colon irrigato con acqua a 37 ° C mantenuto con un bagno d'acqua. Le infusioni verranno eseguite utilizzando pompe di lavaggio (Olympus OFP2, Olympus, Amburgo, Germania o pompa di irrigazione Velocity, US Endoscopy, OH, USA). Non ci sarà alcuna restrizione del volume complessivo di acqua che può essere infuso per ottenere un'adeguata distensione del lume e raggiungere il cieco. Con il paziente in posizione laterale sinistra, l'acqua infusa nel colon in corrispondenza della giunzione sigmoidea rettale scorre nel colon discendente. Il peso dell'acqua nella parte sinistra del colon raddrizza il segmento sigmoideo aumentando la facilità di inserimento e riducendo il rischio di formazione di anse. La pompa dell'aria verrà spenta per evitare l'insufflazione involontaria.

L'immersione in acqua comporterà l'infusione di acqua durante la fase di inserimento della colonscopia principalmente per aprire il lume del colon e progredire verso il cieco immerso nell'ambiente acquatico così creato, senza tentare di eliminare il contenuto del colon. L'uso dell'acqua in aggiunta all'insufflazione dell'aria per facilitare l'inserimento e la rimozione dell'acqua infusa prevalentemente durante il prelievo sono tratti caratteristici della WI. Questa aggiunta tradizionale facilita il passaggio attraverso il colon sigmoideo con grave diverticolosi, accelera l'arrivo alla flessione splenica, diminuisce lo spasmo del colon, riduce al minimo il dolore e migliora anche l'intubazione cecale in colonscopie precedentemente incomplete. L'aria residua nel colon non verrà rimossa. L'acqua infusa e le feci residue verranno aspirate solo durante il prelievo. L'insufflazione d'aria sarà consentita se il lume non è visibile e gli endoscopisti non ritengono sicuro far avanzare il colonscopio. Durerà non più di 10 secondi e verrà registrato nella scheda anagrafica del paziente. Se verranno registrati più di 3 episodi di insufflazione d'aria, la procedura sarà considerata un fallimento ITT.

Lo scambio idrico comporterà la completa esclusione dell'insufflazione dell'aria, la rimozione dell'aria residua e delle feci del colon e dell'acqua infusa prevalentemente durante l'inserimento per facilitare l'identificazione del lume. WE riduce al minimo la formazione di loop e diminuisce il disagio. Fornendo la pulizia di salvataggio durante l'inserimento, WE consente al colonscopista di dedicare una parte maggiore del prelievo all'ispezione. Noi comporteremo l'infusione di una quantità sufficiente di acqua per aprire il lume del colon per consentire il passaggio dello strumento, rendendo così il lume del colon una fessura per procedere con il colonscopio. Se il lume non si apre, il colonscopio viene leggermente retratto e l'infusione ricomincia. Parte dell'acqua infusa verrà costantemente aspirata indietro scambiando acqua pulita con acqua sporca o torbida. L'aspirazione dell'acqua infusa verrà applicata anche quando l'inserimento del colonscopio procede senza intoppi. Le sacche d'aria, quando incontrate, saranno sempre aspirate per far collassare il lume: l'assenza di spazio aereo costringe il colonscopista a usare l'acqua per eliminare le feci residue e per trovare la via attraverso il colon. La rimozione dell'aria accorcia anche il colon ed elimina tutte le curve strette in corrispondenza delle flessioni e dei segmenti ridondanti, riducendo il rischio di formazione di anse: l'instillazione dell'acqua non allunga il colon tanto quanto l'insufflazione dell'aria. In un colon collassato, senz'aria, le turbolenze create sulla punta dello strumento facilitano la rimozione per aspirazione delle feci residue aderenti alla mucosa. Ciò fornisce una pulizia di salvataggio durante la fase di inserimento. Dopo l'intubazione cecale verrà aspirata quanta più acqua residua possibile prima di iniziare la fase di prelievo. Durante il prelievo vengono lasciate aspirare scarse quantità di acqua, e verranno aspirati l'acqua residua e le feci.

Nel gruppo AI, la colonscopia verrà eseguita in modo standard, consentendo il lavaggio secondo necessità. In tutti i gruppi la compressione addominale e il cambio di posizione sono stati applicati secondo necessità.

L'intubazione cecale sarà definita come il passaggio della punta del colonscopio in un punto prossimale alla valvola ileocecale con adeguata visualizzazione del cieco e dell'orifizio dell'appendice. Verrà utilizzato un cronometro per cronometrare le procedure. Il tempo di intubazione cecale sarà definito come il tempo di passaggio del colonscopio dal retto al cieco. La fase di ritiro durerà almeno 6 minuti. La resezione del polipo verrà eseguita durante il ritiro in tutti i gruppi. Il tempo per la polipectomia o la biopsia si aggiungerà al tempo totale della colonscopia. I rapporti patologici di tutti i polipi saranno esaminati e registrati per valutare il tasso di rilevamento dell'adenoma (ADR, definito come la proporzione di soggetti con almeno un adenoma di qualsiasi dimensione), la posizione, il numero totale di adenomi resecati per soggetto (ARR) e la percentuale di soggetti con adenomi avanzati. Verranno registrati la quantità di acqua infusa durante l'inserimento e l'estrazione, il numero di cambi di posizione e gli eventuali esiti avversi. La funzione cardiopolmonare sarà monitorata. Verrà registrata la desaturazione significativa dell'ossigeno (15 secondi). La reazione vagale sarà definita come frequenza cardiaca