En sammenligning av luftinnblåsning, vannnedsenkning og vannutvekslingskoloskopi i CRC-screening

Introduksjon

Vannstøttede metoder for koloskopi kan grovt deles inn i to hovedkategorier. Water Immersion (WI) er preget av sugefjerning av det infunderte vannet hovedsakelig under uttaksfasen av koloskopi og Water Exchange (WE) er preget av sugefjerning av infundert vann hovedsakelig under innføringsfasen av koloskopi. Flere studier viste at WE reduserer smerte betydelig sammenlignet med WI og koloskopi med tradisjonell luftinnblåsing (AI), øker antall usederte prosedyrer og adenomdeteksjonsrate (ADR), spesielt proksimal ADR. Denne randomiserte kontrollerte studien vil være en direkte sammenligning av luftinnblåsing, vannnedsenkning og vannutveksling for å teste hypotesen om at WAC (spesielt WE) vil redusere smerteskåren betydelig under koloskopi hos pasienter med gjennomsnittlig risikoscreening. Flere andre sekundære utfall vil også bli analysert.

Metode

Undersøkelser vil bli tildelt vannutveksling, vannnedsenkning eller luftinnblåsing under innsettingsfasen av koloskopi basert på en datamaskingenerert tilfeldig liste. Prosedyrene vil bli startet av 6 styresertifiserte endoskopister, tre med erfaring i 8 000-10 000 og tre med erfaring i 2 000-5 000 koloskopier med AI, 285 med WI og 890 med WE totalt. Høyoppløselige vidvinklede videokolonoskoper med variabel stivhet (Olympus HD 180-serien; Olympus Corp, Hamburg, Tyskland) vil bli brukt. Behov for å bytte til et mindre kaliber koloskop vil bli ansett som ITT-feil.

Pasienter vil ha et lavt volum delt dose tarmpreparat med 2L polyetylenglykol (PEG)-løsning eller natriumpicosulfat. Etterforskerne vil bli blindet for kolonpreparatet som brukes. Før prosedyren starter, vil et spørreskjema som registrerer demografiske data, tidligere abdominalkirurgi, komorbiditeter og aktuelle medisiner bli administrert av endoskopistene. Pasientene, men ikke endoskoper og hjelpepleiere, vil bli blindet for metoden som brukes. Ved utskrivelse vil pasienten bli bedt om å gjette hvilken metode som er brukt. Dersom ikke mer enn halvparten av svarene er korrekte, vil pasientenes blinding anses som tilstrekkelig.

Koloskopi vil begynne med pasientene i venstre sideleie, uten premedisinering.

Tilbaketrekkingsfasen vil være identisk i alle armer av studien ved bruk av luftinnblåsing for å oppnå tilstrekkelig utvidelse av kolonlumen for slimhinneinspeksjon, biopsi og/eller polypektomi.

Pasienter som er randomisert til gruppen med vannstøttet koloskopi, under innsettingsfasen etter å ha nådd rectosigmoid-krysset, vil få tykktarmen skyllet med vann ved 37°C opprettholdt med vannbad. Infusjoner vil bli utført ved bruk av spylepumper (Olympus OFP2, Olympus, Hamburg, Tyskland eller Velocity irrigasjonspumpe, US Endoscopy, OH, USA). Det vil ikke være noen begrensning på det totale volumet av vann som kan infunderes for å få tilstrekkelig lumenutvidelse og nå blindtarmen. Med pasienten i venstre sidestilling strømmer vann inn i tykktarmen ved det rektale sigmoideuskrysset inn i den synkende tykktarmen. Vekten av vannet i venstre side av tykktarmen retter ut sigmoideumsegmentet, noe som øker den enkle innsettingen og reduserer risikoen for løkkedannelse. Luftpumpen vil bli slått av for å unngå utilsiktet insufflasjon.

Vannneddykking vil innebære infusjon av vann under innføringsfasen av koloskopi, hovedsakelig for å åpne tykktarmens lumen og gå videre til blindtarmen nedsenket i vannmiljøet som er dannet på denne måten, uten å forsøke å rense koloninnholdet. Bruk av vann som et supplement til luftinnblåsing for å lette innføring og fjerning av infundert vann hovedsakelig under uttak er karakteristiske trekk ved WI. Dette tradisjonelle tillegget letter passasje gjennom sigmoideum tykktarmen med alvorlig divertikulose, fremskynder ankomst til miltfleksuren, reduserer tykktarmspasmer, minimerer smerte og forbedrer til og med cecal intubasjon ved tidligere ufullstendige koloskopier. Resterende luft i tykktarmen vil ikke bli fjernet. Det tilførte vannet og gjenværende avføring vil kun suges tilbake under uttak. Luftinnblåsing vil bli tillatt hvis lumen ikke kan sees og endoskopistene vurderer det utrygt å føre koloskopet frem. Det vil ikke vare mer enn 10 sekunder og vil bli registrert i pasientdataarket. Hvis mer enn 3 episoder med luftinnblåsing vil bli registrert, vil prosedyren bli betraktet som ITT-feil.

Vannutveksling vil innebære fullstendig utelukkelse av luftinnblåsing, fjerning av gjenværende tykktarmsluft og avføring og av infundert vann hovedsakelig under innføring for å hjelpe til med å identifisere lumen. WE minimerer løkkedannelse og reduserer ubehag. Ved å gi bergingsrensing under innsetting, lar WE koloskopisten bruke en større andel av uttaket til inspeksjon. VI vil involvere infusjon av en tilstrekkelig mengde vann for å åpne tykktarmens lumen for å tillate passasje av instrumentet, og dermed gi tykktarmslumen en spalte for å gå videre med koloskopet. Hvis lumen ikke åpner seg, vil koloskopet trekkes litt tilbake og infusjonen startes på nytt. En del av det tilførte vannet vil hele tiden bli sugd tilbake og bytte rent mot skittent eller disig vann. Suging av infundert vann vil også bli brukt når koloskopinnsettingen går jevnt. Luftlommer, når de påtreffes, vil alltid aspireres for å kollapse lumen: fraværet av luftrom tvinger koloskopisten til å bruke vann for å fjerne gjenværende avføring og finne veien gjennom tykktarmen. Fjerning av luften forkorter også tykktarmen og tar ut alle de skarpe svingene ved bøyningene og de overflødige segmentene, noe som reduserer risikoen for løkkedannelse: vanninstillasjon forlenger ikke tykktarmen like mye som luftinnblåsing gjør. I en kollapset, letter luftløse tykktarmsturbulenser skapt på tuppen av instrumentet fjerning ved oppsuging av gjenværende avføring som fester seg til slimhinnen. Dette gir bergingsrensing under innsettingsfasen. Etter cecal intubering vil så mye restvann som mulig aspireres før uttaksfasen starter. Under uttak blir knappe mengder vann latt aspirere, og gjenværende vann og avføring vil bli sugd.

I AI-gruppen vil koloskopi bli utført på standard måte, slik at det kan vaskes etter behov. I alle gruppene ble abdominal kompresjon og posisjonsendring påført etter behov.

Cecal intubasjon vil bli definert som passasje av tuppen av koloskopet til et punkt proksimalt til ileocecal ventilen med adekvat visualisering av blindtarmen og appendixåpningen. En stoppeklokke vil bli brukt til å time prosedyrene. Cecal intubasjonstid vil bli definert som tiden for passasje av koloskopet fra endetarmen til blindtarmen. Uttaksfasen vil vare i minst 6 minutter. Polypperseksjon vil bli gjort under uttak i alle grupper. Tid for polypektomi eller biopsi vil legge til den totale koloskopitiden. Patologirapporter for alle polypper vil bli gjennomgått og registrert for å evaluere adenomdeteksjonsrate (ADR, definert som andelen av individer med minst ett adenom av en hvilken som helst størrelse), plasseringen, det totale antallet adenomer resekert per individ (ARR), og prosentandelen av personer med avanserte adenomer. Mengden vann som tilføres under innsetting og uttak, antall posisjonsendringer og eventuelle uønskede utfall vil bli registrert. Hjerte- og lungefunksjonen vil bli overvåket. Betydelig oksygendesaturasjon (15 sekunder) vil bli registrert. Vagal reaksjon vil bli definert som hjertefrekvens