Ein Vergleich von Luftinsufflation, Wasserimmersion und Wasseraustausch-Koloskopie beim CRC-Screening

Einführung

Wassergestützte Methoden für die Koloskopie können grob in zwei Hauptkategorien unterteilt werden. Water Immersion (WI) ist gekennzeichnet durch das Absaugen des infundierten Wassers überwiegend während der Entzugsphase der Koloskopie und Water Exchange (WE) ist gekennzeichnet durch das Absaugen des infundierten Wassers überwiegend während der Einführphase der Koloskopie. Mehrere Studien zeigten, dass WE die Schmerzen im Vergleich zu WI und Koloskopie mit traditioneller Luftinsufflation (AI) signifikant reduziert, die Anzahl unsedierter Eingriffe und die Adenomerkennungsrate (ADR), insbesondere die proximale ADR, erhöht. Diese randomisierte kontrollierte Studie wird ein direkter Vergleich von Air Insufflation, Water Immersion und Water Exchange sein, um die Hypothese zu testen, dass WAC (insbesondere WE) den Schmerz-Score während der Koloskopie bei Screening-Patienten mit durchschnittlichem Risiko signifikant verringern würde. Mehrere andere sekundäre Ergebnisse werden ebenfalls analysiert.

Methode

Die Untersuchungen werden während der Einführungsphase der Koloskopie anhand einer computergenerierten Zufallsliste dem Wasseraustausch, der Wasserimmersion oder der Luftinsufflation zugeordnet. Die Verfahren werden von 6 vom Vorstand zertifizierten Endoskopikern eingeleitet, drei mit Erfahrung in 8.000-10.000 und drei mit Erfahrung in 2.000-5.000 Koloskopien mit AI, 285 mit WI und 890 mit WE insgesamt. Es werden hochauflösende Weitwinkel-Videokoloskope für Erwachsene mit variabler Steifigkeit (Olympus HD 180-Serie; Olympus Corp, Hamburg, Deutschland) verwendet. Die Notwendigkeit, zu einem Koloskop mit kleinerem Kaliber zu wechseln, wird als ITT-Fehler betrachtet.

Die Patienten erhalten eine geteilte Darmzubereitung mit geringem Volumen und 2 l Polyethylenglykol (PEG)-Lösung oder Natriumpicosulfat. Die Ermittler werden gegenüber dem verwendeten Dickdarmpräparat geblendet. Vor Beginn des Eingriffs wird von den Endoskopikern ein Fragebogen mit demografischen Daten, früheren Bauchoperationen, Begleiterkrankungen und aktuellen Medikamenten verabreicht. Die Patienten, nicht aber Endoskopiker und Assistenzpfleger, werden gegenüber der angewandten Methode verblindet. Bei der Entlassung wird der Patient gebeten, zu erraten, welche Methode verwendet wurde. Wenn nicht mehr als die Hälfte der Antworten richtig sind, gilt die Verblindung der Patienten als angemessen.

Die Koloskopie beginnt mit den Patienten in Linksseitenlage ohne Prämedikation.

Die Entzugsphase ist in allen Armen der Studie identisch, wobei eine Luftinsufflation verwendet wird, um eine ausreichende Ausdehnung des Dickdarmlumens für die Schleimhautinspektion, Biopsie und/oder Polypektomie zu erreichen.

Bei Patienten, die in die Gruppe der wassergestützten Koloskopie randomisiert wurden, wird der Dickdarm während der Insertionsphase nach Erreichen des rektosigmoidalen Überganges mit Wasser bei 37 °C gespült, das in einem Wasserbad gehalten wird. Infusionen werden mit Spülpumpen (Olympus OFP2, Olympus, Hamburg, Deutschland oder Velocity Irrigation Pump, US Endoscopy, OH, USA) durchgeführt. Es gibt keine Begrenzung des Gesamtvolumens an Wasser, das infundiert werden kann, um eine ausreichende Lumenaufweitung zu erreichen und den Blinddarm zu erreichen. Wenn sich der Patient in der linken Seitenlage befindet, fließt Wasser, das in den Dickdarm an der rektalen Sigmoid-Verbindung infundiert wird, in den absteigenden Dickdarm. Das Gewicht des Wassers in der linken Seite des Dickdarms begradigt das Sigmasegment, wodurch das Einführen erleichtert und das Risiko einer Schlaufenbildung verringert wird. Die Luftpumpe wird ausgeschaltet, um eine versehentliche Insufflation zu vermeiden.

Wasserimmersion beinhaltet die Infusion von Wasser während der Einführungsphase der Koloskopie, hauptsächlich um das Dickdarmlumen zu öffnen und zum Blinddarm vorzudringen, der in die so geschaffene Wasserumgebung eingetaucht ist, ohne zu versuchen, den Dickdarminhalt zu entfernen. Die Verwendung von Wasser als Zusatz zur Luftinsufflation, um das Einführen und Entfernen des infundierten Wassers vor allem während des Entzugs zu erleichtern, sind charakteristische Merkmale von WI. Diese traditionelle Ergänzung erleichtert die Passage durch das Sigma bei schwerer Divertikulose, beschleunigt das Erreichen der Milzflexur, verringert den Kolonspasmus, minimiert Schmerzen und verbessert sogar die zökale Intubation bei zuvor unvollständigen Koloskopien. Restluft im Dickdarm wird nicht entfernt. Das aufgegossene Wasser und Restfäkalien werden nur während der Entnahme zurückgesaugt. Eine Luftinsufflation ist zulässig, wenn das Lumen nicht sichtbar ist und der Endoskopiker es für unsicher hält, das Koloskop vorzuschieben. Sie dauert nicht länger als 10 Sekunden und wird im Patientendatenblatt vermerkt. Wenn mehr als 3 Luftinsufflationsepisoden aufgezeichnet werden, wird das Verfahren als ITT-Fehlschlag betrachtet.

Der Wasseraustausch umfasst den vollständigen Ausschluss der Luftinsufflation, die Entfernung von restlicher Dickdarmluft und Fäkalien sowie von infundiertem Wasser, hauptsächlich während des Einführens, um die Identifizierung des Lumens zu unterstützen. WE minimiert die Schlaufenbildung und verringert Beschwerden. Durch die Bereitstellung einer Bergungsreinigung während des Einführens ermöglicht WE dem Koloskopisten, einen größeren Teil des Entnehmens der Inspektion zu widmen. WE beinhaltet die Infusion einer ausreichenden Menge Wasser, um das Lumen des Dickdarms zu öffnen, um den Durchgang des Instruments zu ermöglichen, wodurch das Dickdarmlumen zu einem Schlitz wird, um mit dem Koloskop voranzukommen. Wenn sich das Lumen nicht öffnet, wird das Koloskop leicht zurückgezogen und die Infusion erneut gestartet. Ein Teil des aufgegossenen Wassers wird ständig zurückgesaugt, wobei sauberes gegen schmutziges oder trübes Wasser ausgetauscht wird. Das Absaugen des infundierten Wassers wird auch angewendet, wenn das Einführen des Koloskops reibungslos verläuft. Wenn Lufteinschlüsse angetroffen werden, werden sie immer angesaugt, um das Lumen zu kollabieren: Das Fehlen eines Luftraums zwingt den Koloskopier, Wasser zu verwenden, um restliche Fäkalien zu entfernen und den Weg durch den Dickdarm zu finden. Das Entfernen der Luft verkürzt auch den Dickdarm und beseitigt alle scharfen Biegungen an den Biegungen und überflüssigen Segmenten, wodurch das Risiko einer Schleifenbildung verringert wird: Das Einträufeln von Wasser verlängert den Dickdarm nicht so stark wie das Einblasen von Luft. In einem kollabierten, luftleeren Dickdarm erleichtern an der Spitze des Instruments erzeugte Turbulenzen das Entfernen von an der Schleimhaut haftenden Restfäkalien durch Absaugen. Dies sorgt für eine Salvage-Reinigung während der Einführphase. Nach der Blinddarmintubation wird vor Beginn der Entzugsphase so viel Restwasser wie möglich abgesaugt. Während des Entzugs werden knappe Wassermengen abgesaugt, Restwasser und Kot werden abgesaugt.

In der AI-Gruppe wird die Koloskopie in der üblichen Weise durchgeführt, wobei das Waschen nach Bedarf möglich ist. In allen Gruppen wurden je nach Bedarf abdominale Kompressionen und Positionsänderungen durchgeführt.

Zökumintubation wird definiert als die Passage der Spitze des Koloskops zu einem Punkt proximal der Ileozökalklappe mit adäquater Visualisierung des Zökums und der Blinddarmöffnung. Eine Stoppuhr wird verwendet, um die Prozeduren zeitlich zu steuern. Die zökale Intubationszeit wird als die Zeit für den Durchgang des Koloskops vom Rektum zum Blinddarm definiert. Die Entzugsphase dauert mindestens 6 Minuten. Die Polypenresektion wird während des Entzugs in allen Gruppen durchgeführt. Die Zeit für die Polypektomie oder Biopsie verlängert die Gesamtdauer der Koloskopie. Pathologische Berichte aller Polypen werden überprüft und aufgezeichnet, um die Adenomerkennungsrate (ADR, definiert als der Anteil der Probanden mit mindestens einem Adenom beliebiger Größe), den Ort, die Gesamtzahl der resezierten Adenome pro Proband (ARR) und zu bewerten der Prozentsatz der Probanden mit fortgeschrittenen Adenomen. Die während des Einführens und Herausziehens infundierte Wassermenge, die Anzahl der Positionsänderungen und alle unerwünschten Ergebnisse werden aufgezeichnet. Die Herz-Lungen-Funktion wird überwacht. Eine signifikante Sauerstoffentsättigung (15 Sekunden) wird aufgezeichnet. Die vagale Reaktion wird als Herzfrequenz definiert