Srovnání insuflace vzduchu, kolonoskopie s vodní imerzí a výměny vody při screeningu CRC

Úvod

Vodou podporované metody kolonoskopie lze široce rozdělit do dvou hlavních kategorií. Water Immersion (WI) je charakterizována odsáváním napuštěné vody převážně během fáze odběru kolonoskopie a Water Exchange (WE) je charakterizována odsáváním infundované vody převážně během fáze zavádění kolonoskopie. Několik studií ukázalo, že WE významně snižuje bolest ve srovnání s WI a kolonoskopií s tradiční vzduchovou insuflací (AI), zvyšuje počet nesedativních výkonů a míru detekce adenomu (ADR), zejména proximální ADR. Tato randomizovaná kontrolovaná studie bude přímým srovnáním insuflace vzduchu, ponoření vody a výměny vody k testování hypotézy, že WAC (zejména WE) by významně snížila skóre bolesti během kolonoskopie u pacientů s průměrným rizikem screeningu. Bude také analyzováno několik dalších sekundárních výstupů.

Metoda

Vyšetření budou přidělena výměně vody, ponoření do vody nebo insuflaci vzduchu během zaváděcí fáze kolonoskopie na základě počítačem generovaného náhodného seznamu. Procedury zahájí 6 certifikovaných endoskopistů, tři se zkušenostmi v 8 000-10 000 a tři se zkušenostmi s 2 000-5 000 kolonoskopiemi s AI, 285 s WI a 890 s WE celkově. Budou použity širokoúhlé videokolonoskopy pro dospělé s proměnlivou tuhostí s vysokým rozlišením (Olympus HD 180 series; Olympus Corp, Hamburg, Německo). Potřeba přejít na kolonoskop menšího kalibru bude považována za selhání ITT.

Pacienti budou mít nízkoobjemovou rozdělenou dávku střevního přípravku s 2 l roztoku polyethylenglykolu (PEG) nebo pikosíranu sodného. Vyšetřovatelé budou zaslepeni, pokud jde o použitý preparát tlustého střeva. Před zahájením výkonu endoskopisté podají dotazník zaznamenávající demografické údaje, předchozí břišní operace, přidružená onemocnění a aktuální medikaci. Pacienti, nikoli však endoskopisté a asistující sestry, budou vůči použité metodě zaslepeni. Při propuštění bude pacient požádán, aby uhádl, která metoda byla použita. Pokud není správná více než polovina odpovědí, bude zaslepení pacientů považováno za adekvátní.

Kolonoskopie začne u pacientů v poloze na levé straně, bez premedikace.

Fáze vysazení bude identická ve všech větvích studie za použití vzduchové insuflace k získání adekvátní distenze lumen tlustého střeva pro kontrolu sliznice, biopsii a/nebo polypektomii.

Pacientům randomizovaným do skupiny kolonoskopie s pomocí vody bude během zaváděcí fáze po dosažení rektosigmoideálního spojení tlusté střevo vyplachováno vodou o teplotě 37 °C udržované ve vodní lázni. Infuze budou prováděny pomocí proplachovacích čerpadel (Olympus OFP2, Olympus, Hamburg, Německo nebo irigační čerpadlo Velocity, US Endoscopy, OH, USA). Nebude žádné omezení celkového objemu vody, kterou lze podat infuzí, aby se dosáhlo dostatečného roztažení lumenu a dosáhlo se slepého střeva. Když je pacient v poloze na levé straně, voda infundovaná do tlustého střeva v místě rektálního sigmoidálního spojení proudí do sestupného tračníku. Váha vody na levé straně tlustého střeva narovnává sigmoidální segment, což usnadňuje zavádění a snižuje riziko tvorby kličky. Vzduchové čerpadlo se vypne, aby se zabránilo neúmyslné insuflaci.

Vodní imerze bude zahrnovat infuzi vody během zaváděcí fáze kolonoskopie, aby se otevřel lumen tlustého střeva a postupovalo se do slepého střeva ponořeného do takto vytvořeného vodního prostředí, aniž by se pokoušelo vyčistit obsah tlustého střeva. Charakteristickým rysem WI je použití vody jako doplňku k insuflaci vzduchu pro usnadnění zavádění a odstraňování napuštěné vody převážně během vytahování. Tento tradiční doplněk usnadňuje průchod esovitým tlustým střevem s těžkou divertikulózou, urychluje příchod do slezinné flexury, snižuje spazmus tlustého střeva, minimalizuje bolest a dokonce zlepšuje intubaci céka u dříve neúplných kolonoskopií. Zbytkový vzduch v tlustém střevě nebude odstraněn. Vylouhovaná voda a zbytky stolice budou odsáty zpět pouze při odběru. Insuflace vzduchu bude povolena, pokud lumen není vidět a endoskopisté usoudí, že není bezpečné posunout kolonoskop. Netrvá déle než 10 sekund a bude zaznamenána v datovém listu pacienta. Pokud budou zaznamenány více než 3 epizody vzduchové insuflace, bude postup považován za selhání ITT.

Výměna vody bude zahrnovat úplné vyloučení insuflace vzduchu, odstranění zbytkového vzduchu z tlustého střeva a stolice a infuze vody převážně během zavádění, aby se napomohlo identifikaci lumenu. WE minimalizuje tvorbu smyčky a snižuje nepohodlí. Poskytnutím záchranného čištění během zavádění umožňuje WE kolonoskopistovi věnovat větší část vytažení kontrole. WE bude zahrnovat infuzi dostatečného množství vody, aby se otevřel lumen tlustého střeva, aby se umožnil průchod nástroje, čímž se lumen tlustého střeva stane štěrbinou pro postup s kolonoskopem. Pokud se lumen neotevře, kolonoskop se mírně zatáhne a infuze se znovu spustí. Část vyluhované vody bude neustále odsávána zpět a vyměněna za čistou za špinavou nebo zakalenou vodu. Pokud zavádění kolonoskopu proběhne hladce, použije se také odsávání infuzní vody. Vzduchové kapsy, když na ně narazí, budou vždy aspirovány, aby se zhroutil lumen: absence vzdušného prostoru nutí kolonoskopistu použít vodu k vyčištění zbytkových výkalů a k nalezení cesty přes tlusté střevo. Odstranění vzduchu také zkracuje tlusté střevo a odstraňuje všechny ostré otáčky v ohybech a nadbytečných segmentech, čímž se snižuje riziko tvorby kliček: instilace vody neprodlužuje tlusté střevo tolik jako insuflace vzduchu. Při zhrouceném, bezvzduchovém turbulenci tlustého střeva vytvořené na špičce nástroje usnadňují odsávání zbytkového trusu přilnutého ke sliznici. To poskytuje záchranné čištění během fáze vkládání. Po intubaci slepého střeva se před zahájením fáze vysazení odsaje co nejvíce zbytkové vody. Během odběru se nechá odsát malé množství vody a zbytková voda a výkaly budou odsáty.

Ve skupině AI bude kolonoskopie prováděna standardním způsobem s možností promývání podle potřeby. Ve všech skupinách byla podle potřeby aplikována komprese břicha a změna polohy.

Cekální intubace bude definována jako průchod hrotu kolonoskopu do bodu proximálního k ileocekální chlopni s adekvátní vizualizací céka a ústí slepého střeva. K měření času procedur budou použity stopky. Doba intubace céka bude definována jako doba průchodu kolonoskopem z rekta do céka. Fáze stažení bude trvat minimálně 6 minut. Resekce polypu bude provedena během odběru ve všech skupinách. Čas na polypektomii nebo biopsii se přidá k celkové době kolonoskopie. Zprávy o patologii všech polypů budou přezkoumány a zaznamenány, aby se vyhodnotila míra detekce adenomu (ADR, definovaná jako podíl subjektů s alespoň jedním adenomem jakékoli velikosti), umístění, celkový počet resekovaných adenomů na subjekt (ARR) a procento subjektů s pokročilými adenomy. Zaznamená se množství vody napuštěné během zavádění a vytahování, počet změn polohy a jakýkoli nepříznivý výsledek. Bude monitorována kardiopulmonální funkce. Bude zaznamenána významná desaturace kyslíkem (15 sekund). Vagová reakce bude definována jako srdeční frekvence