Porównanie kolonoskopii wdmuchiwania powietrza, zanurzenia w wodzie i wymiany wody w badaniach przesiewowych CRC

Wstęp

Wspomagane wodą metody kolonoskopii można zasadniczo podzielić na dwie główne kategorie. Immersja w wodzie (WI) charakteryzuje się odsysaniem wody z infuzji głównie podczas fazy wycofywania kolonoskopii, a wymiana wody (WE) charakteryzuje się odsysaniem wody z infuzji głównie podczas fazy wprowadzania kolonoskopii. W kilku badaniach wykazano, że WE znacznie zmniejsza ból w porównaniu z WI i kolonoskopią z tradycyjnym wdmuchiwaniem powietrza (AI), zwiększa liczbę zabiegów bez środków uspokajających oraz wykrywalność gruczolaka (ADR), w szczególności proksymalnego ADR. Ta randomizowana, kontrolowana próba będzie bezpośrednim porównaniem wdmuchiwania powietrza, zanurzenia w wodzie i wymiany wody w celu przetestowania hipotezy, że WAC (szczególnie WE) znacząco obniży ocenę bólu podczas kolonoskopii u pacjentów z grupy średniego ryzyka przesiewowego. Przeanalizowanych zostanie również kilka innych drugorzędnych wyników.

metoda

Badania zostaną przydzielone do wymiany wody, zanurzenia w wodzie lub wdmuchiwania powietrza podczas fazy wprowadzania kolonoskopii na podstawie wygenerowanej komputerowo losowej listy. Procedury zostaną rozpoczęte przez 6 certyfikowanych endoskopistów, trzech z doświadczeniem w 8 000-10 000 i trzech z doświadczeniem w 2 000-5 000 kolonoskopii z AI, 285 z WI i 890 z WE ogółem. Zostaną użyte szerokokątne kolonoskopy wideo dla dorosłych o wysokiej rozdzielczości i zmiennej sztywności (seria Olympus HD 180; Olympus Corp, Hamburg, Niemcy). Konieczność zmiany kolonoskopu na mniejszy kaliber będzie uważana za niepowodzenie ITT.

Pacjentom zostanie przygotowany preparat jelitowy o małej objętości podzielony na 2 litry roztworu glikolu polietylenowego (PEG) lub pikosiarczanu sodu. Badacze będą ślepi na zastosowany preparat okrężnicy. Przed rozpoczęciem zabiegu endoskopiści przeprowadzą ankietę zawierającą dane demograficzne, przebyte operacje w obrębie jamy brzusznej, choroby współistniejące oraz aktualne leki. Pacjenci, ale nie endoskopiści i asystujące pielęgniarki, będą ślepi na zastosowaną metodę. Przy wypisie pacjent zostanie poproszony o odgadnięcie, która metoda została zastosowana. Jeśli nie więcej niż połowa odpowiedzi jest poprawna, zaślepienie pacjentów zostanie uznane za odpowiednie.

Kolonoskopia rozpocznie się od pacjentów ułożonych na lewym boku, bez premedykacji.

Faza odstawienia będzie identyczna we wszystkich ramionach badania z wykorzystaniem wdmuchiwania powietrza w celu uzyskania odpowiedniego rozdęcia światła okrężnicy do badania błony śluzowej, biopsji i/lub polipektomii.

Pacjenci przydzieleni losowo do grupy kolonoskopii wspomaganej wodą, podczas fazy wprowadzania po osiągnięciu połączenia odbytniczo-esiczego, będą mieli płukanie okrężnicy wodą o temperaturze 37°C utrzymywaną w łaźni wodnej. Infuzje będą wykonywane za pomocą pomp płuczących (Olympus OFP2, Olympus, Hamburg, Niemcy lub pompa irygacyjna Velocity, US Endoscopy, OH, USA). Nie będzie ograniczeń co do całkowitej objętości wody, którą można podać w celu uzyskania odpowiedniego rozszerzenia światła i dotarcia do jelita ślepego. Gdy pacjent leży na lewym boku, woda wprowadzana do okrężnicy w miejscu połączenia esicy odbytnicy wpływa do okrężnicy zstępującej. Ciężar wody w lewej części okrężnicy prostuje segment esicy, zwiększając łatwość wprowadzania i zmniejszając ryzyko powstania pętli. Pompa powietrza zostanie wyłączona, aby uniknąć niezamierzonego napełnienia.

Immersja w wodzie obejmuje wlew wody podczas fazy wprowadzania kolonoskopii, głównie w celu otwarcia światła okrężnicy i przejścia do jelita ślepego zanurzonego w utworzonym w ten sposób środowisku wodnym, bez próby usunięcia zawartości okrężnicy. Charakterystyczną cechą WI jest stosowanie wody jako dodatku do wdmuchiwania powietrza w celu ułatwienia wprowadzania i usuwania podawanej wody, głównie podczas pobierania. Ten tradycyjny dodatek ułatwia przejście przez esicę okrężnicy z ciężką uchyłkowatością, przyspiesza dotarcie do zagięcia śledziony, zmniejsza skurcz okrężnicy, minimalizuje ból, a nawet poprawia intubację jelita ślepego we wcześniej niekompletnych kolonoskopach. Resztki powietrza w okrężnicy nie zostaną usunięte. Wlewana woda i resztki kału będą odsysane z powrotem tylko podczas wycofywania. Wdmuchiwanie powietrza będzie dozwolone, jeśli nie widać światła, a endoskopiści uznają, że przesuwanie kolonoskopu jest niebezpieczne. Będzie trwał nie dłużej niż 10 sekund i zostanie odnotowany w karcie pacjenta. Jeśli zostaną zarejestrowane więcej niż 3 epizody wdechów, procedura zostanie uznana za niepowodzenie ITT.

Wymiana wody obejmuje całkowite wykluczenie wdmuchiwania powietrza, usunięcie resztek powietrza z okrężnicy i kału oraz podanej wody, głównie podczas wprowadzania, aby ułatwić identyfikację światła. WE minimalizuje powstawanie pętli i zmniejsza dyskomfort. Zapewniając oczyszczanie ratunkowe podczas wprowadzania, WE pozwala kolonoskopiście poświęcić większą część pobierania na inspekcję. WE obejmie infuzję wystarczającej ilości wody, aby otworzyć światło okrężnicy, aby umożliwić przejście instrumentu, czyniąc w ten sposób szczelinę okrężnicy, aby można było przejść z kolonoskopem. Jeśli światło się nie otworzy, kolonoskop zostanie lekko cofnięty i infuzja zostanie wznowiona. Część zaparzonej wody będzie stale zasysana z powrotem, wymieniając wodę czystą na brudną lub mętną. Odsysanie podawanej wody zostanie zastosowane również wtedy, gdy wprowadzenie kolonoskopu przebiega płynnie. Kieszenie powietrzne, jeśli zostaną napotkane, będą zawsze zasysane w celu zapadnięcia się światła: brak przestrzeni powietrznej zmusza kolonoskopistę do użycia wody do usunięcia resztek kału i znalezienia drogi przez okrężnicę. Usunięcie powietrza skraca również okrężnicę i eliminuje wszystkie ostre zakręty na zagięciach i zbędnych segmentach, zmniejszając ryzyko tworzenia się pętli: wkraplanie wody nie wydłuża okrężnicy tak bardzo, jak wdmuchiwanie powietrza. W zapadniętej, bezpowietrznej okrężnicy turbulencje utworzone na końcu instrumentu ułatwiają usuwanie przez odsysanie resztek kału przylegających do błony śluzowej. Zapewnia to oczyszczanie ratunkowe podczas fazy wprowadzania. Po intubacji jelita ślepego przed rozpoczęciem fazy wycofywania należy odessać jak najwięcej pozostałej wody. Podczas wycofywania pozostawia się niewielką ilość wody do odsysania, a pozostała woda i kał zostaną odessane.

W grupie AI kolonoskopia będzie wykonywana standardowo, z możliwością przemycia w razie potrzeby. We wszystkich grupach stosowano uciskanie brzucha i zmianę pozycji w miarę potrzeb.

Intubacja do jelita ślepego będzie zdefiniowana jako przejście końcówki kolonoskopu do punktu proksymalnego do zastawki krętniczo-kątniczej z odpowiednią wizualizacją kątnicy i ujścia wyrostka robaczkowego. Stoper będzie używany do pomiaru czasu procedur. Czas intubacji jelita ślepego będzie określany jako czas przejścia kolonoskopu z odbytnicy do jelita ślepego. Faza wycofywania potrwa co najmniej 6 minut. Resekcja polipa zostanie wykonana podczas odstawienia we wszystkich grupach. Czas na polipektomię lub biopsję zwiększy całkowity czas kolonoskopii. Raporty patologiczne wszystkich polipów będą przeglądane i rejestrowane w celu oceny wskaźnika wykrycia gruczolaka (ADR, zdefiniowanego jako odsetek pacjentów z co najmniej jednym gruczolakiem dowolnej wielkości), lokalizacji, całkowitej liczby usuniętych gruczolaków na pacjenta (ARR) oraz odsetek osób z zaawansowanymi gruczolakami. Rejestrowana jest ilość wody podanej podczas wkładania i wyjmowania, liczba zmian pozycji i wszelkie działania niepożądane. Czynność krążeniowo-oddechowa będzie monitorowana. Zostanie zarejestrowana znaczna desaturacja tlenu (15 sekund). Reakcja nerwu błędnego będzie zdefiniowana jako tętno