Une comparaison de l'insufflation d'air, de l'immersion dans l'eau et de la coloscopie d'échange d'eau dans le dépistage du CCR

Introduction

Les méthodes de coloscopie assistées par l'eau peuvent être largement subdivisées en deux grandes catégories. L'immersion dans l'eau (WI) est caractérisée par l'élimination par aspiration de l'eau infusée principalement pendant la phase de retrait de la coloscopie et l'échange d'eau (WE) est caractérisé par l'élimination par aspiration de l'eau infusée principalement pendant la phase d'insertion de la coloscopie. Plusieurs études ont montré que la WE réduit significativement la douleur par rapport à la WI et à la coloscopie avec insufflation d'air (AI) traditionnelle, augmente le nombre de procédures sans sédation et le taux de détection des adénomes (ADR), en particulier l'ADR proximal. Cet essai contrôlé randomisé sera une comparaison directe de l'insufflation d'air, de l'immersion dans l'eau et de l'échange d'eau pour tester l'hypothèse selon laquelle le WAC (en particulier le WE) diminuerait de manière significative le score de douleur pendant la coloscopie chez les patients de dépistage à risque moyen. Plusieurs autres résultats secondaires seront également analysés.

Méthode

Les examens seront attribués à l'échange d'eau, à l'immersion dans l'eau ou à l'insufflation d'air pendant la phase d'insertion de la coloscopie sur la base d'une liste aléatoire générée par ordinateur. Les procédures seront lancées par 6 endoscopistes certifiés par le conseil, trois ayant une expérience de 8 000 à 10 000 et trois ayant une expérience de 2 000 à 5 000 coloscopies avec AI, 285 avec WI et 890 avec WE dans l'ensemble. Des coloscopes vidéo pour adultes à rigidité variable et grand angle haute résolution (série Olympus HD 180 ; Olympus Corp, Hambourg, Allemagne) seront utilisés. La nécessité de passer à un coloscope de plus petit calibre sera considérée comme un échec en ITT.

Les patients recevront une préparation intestinale à faible volume et à dose fractionnée avec 2 L de solution de polyéthylène glycol (PEG) ou de picosulfate de sodium. Les enquêteurs seront aveuglés à la préparation du côlon utilisée. Avant de commencer la procédure, un questionnaire enregistrant les données démographiques, les chirurgies abdominales antérieures, les comorbidités et les médicaments actuels sera administré par les endoscopistes. Les patients, mais pas les endoscopistes et les infirmières assistantes, seront aveuglés à la méthode utilisée. À la sortie, le patient sera invité à deviner quelle méthode a été utilisée. Si pas plus de la moitié des réponses sont correctes, la mise en aveugle des patients sera considérée comme adéquate.

La coloscopie débutera avec les patients en position latérale gauche, sans prémédication.

La phase de retrait sera identique dans tous les bras de l'étude utilisant l'insufflation d'air pour obtenir une distension adéquate de la lumière colique pour l'inspection muqueuse, la biopsie et/ou la polypectomie.

Les patients randomisés dans le groupe coloscopie assistée par eau, pendant la phase d'insertion après avoir atteint la jonction recto-sigmoïdienne, auront le côlon irrigué avec de l'eau à 37°C maintenue avec un bain-marie. Les perfusions seront effectuées à l'aide de pompes de rinçage (Olympus OFP2, Olympus, Hambourg, Allemagne ou pompe d'irrigation Velocity, US Endoscopy, OH, USA). Il n'y aura aucune restriction du volume global d'eau qui peut être perfusé pour obtenir une distension adéquate de la lumière et atteindre le caecum. Le patient étant en position latérale gauche, l'eau perfusée dans le côlon au niveau de la jonction sigmoïde rectale s'écoule dans le côlon descendant. Le poids de l'eau dans le côté gauche du côlon redresse le segment sigmoïde augmentant la facilité d'insertion et réduisant le risque de formation de boucle. La pompe à air sera éteinte pour éviter une insufflation par inadvertance.

L'immersion dans l'eau impliquera l'infusion d'eau pendant la phase d'insertion de la coloscopie principalement pour ouvrir la lumière colique et progresser vers le caecum immergé dans l'environnement aqueux ainsi créé, sans tenter de nettoyer le contenu du côlon. L'utilisation d'eau en complément de l'insufflation d'air pour faciliter l'insertion et l'élimination de l'eau infusée principalement pendant le retrait sont des caractéristiques caractéristiques de WI. Ce complément traditionnel facilite le passage à travers le côlon sigmoïde en cas de diverticulose sévère, accélère l'arrivée à l'angle splénique, diminue les spasmes coliques, minimise la douleur et améliore même l'intubation cæcale lors de coloscopies précédemment incomplètes. L'air résiduel dans le côlon ne sera pas éliminé. L'eau infusée et les matières fécales résiduelles ne seront aspirées que lors du prélèvement. L'insufflation d'air sera autorisée si la lumière n'est pas visible et si l'endoscopiste juge dangereux d'avancer le coloscope. Elle ne durera pas plus de 10 secondes et sera enregistrée dans la fiche de données du patient. Si plus de 3 épisodes d'insufflation d'air sont enregistrés, la procédure sera considérée comme un échec ITT.

L'échange d'eau impliquera l'exclusion complète de l'insufflation d'air, l'élimination de l'air colique résiduel et des matières fécales et de l'eau infusée principalement pendant l'insertion pour aider à l'identification de la lumière. WE minimise la formation de boucles et diminue l'inconfort. En assurant un nettoyage de sauvetage lors de l'insertion, WE permet au coloscopiste de consacrer une plus grande proportion du retrait à l'inspection. WE impliquera l'infusion d'une quantité suffisante d'eau pour ouvrir la lumière du côlon afin de permettre le passage de l'instrument, faisant ainsi de la lumière du côlon une fente pour progresser avec le coloscope. Si la lumière ne s'ouvre pas, le coloscope sera légèrement rétracté et la perfusion relancée. Une partie de l'eau infusée sera constamment aspirée, échangeant de l'eau propre contre de l'eau sale ou trouble. L'aspiration de l'eau infusée sera également appliquée lorsque l'insertion du coloscope se déroule sans problème. Les poches d'air, lorsqu'elles sont rencontrées, seront toujours aspirées pour affaisser la lumière : l'absence d'espace aérien oblige le coloscopiste à utiliser de l'eau pour éliminer les matières fécales résiduelles et trouver le chemin à travers le côlon. L'élimination de l'air raccourcit également le côlon et supprime tous les virages serrés au niveau des flexions et des segments redondants, réduisant le risque de formation de boucles : l'instillation d'eau n'allonge pas le côlon autant que l'insufflation d'air. Dans un côlon effondré, les turbulences sans air créées à l'extrémité de l'instrument facilitent l'évacuation par aspiration des matières fécales résiduelles adhérentes à la muqueuse. Cela permet un nettoyage de récupération pendant la phase d'insertion. Après l'intubation cæcale, autant d'eau résiduelle que possible sera aspirée avant de commencer la phase de retrait. Pendant le retrait, de rares quantités d'eau sont laissées à aspirer, et l'eau résiduelle et les matières fécales seront aspirées.

Dans le groupe AI, la coloscopie sera effectuée de manière standard, permettant un lavage au besoin. Dans tous les groupes, une compression abdominale et un changement de position ont été appliqués au besoin.

L'intubation cæcale sera définie comme le passage de la pointe du coloscope à un point proximal de la valve iléo-cæcale avec une visualisation adéquate du caecum et de l'orifice de l'appendice. Un chronomètre sera utilisé pour chronométrer les procédures. Le temps d'intubation caecale sera défini comme le temps de passage du coloscope du rectum au caecum. La phase de retrait durera au moins 6 minutes. La résection des polypes sera effectuée lors du retrait dans tous les groupes. Le temps pour la polypectomie ou la biopsie s'ajoutera au temps total de la coloscopie. Les rapports de pathologie de tous les polypes seront examinés et enregistrés pour évaluer le taux de détection d'adénome (ADR, défini comme la proportion de sujets avec au moins un adénome de toute taille), l'emplacement, le nombre total d'adénomes réséqués par sujet (ARR), et le pourcentage de sujets présentant des adénomes avancés. La quantité d'eau infusée lors de l'insertion et du retrait, le nombre de changements de position et tout résultat indésirable seront enregistrés. La fonction cardiopulmonaire sera surveillée. Une désaturation significative en oxygène (15 secondes) sera enregistrée. La réaction vagale sera définie comme la fréquence cardiaque