En jämförelse av luftinblåsning, vattennedsänkning och vattenutbytekoloskopi vid CRC-screening

Introduktion

Vattenstödda metoder för koloskopi kan i stort sett delas in i två huvudkategorier. Vattennedsänkning (WI) kännetecknas av sugborttagning av det infunderade vattnet huvudsakligen under uttagsfasen av koloskopi och Water Exchange (WE) kännetecknas av sugborttagning av infunderat vatten huvudsakligen under insättningsfasen av koloskopin. Flera studier visade att WE signifikant minskar smärta jämfört med WI och koloskopi med traditionell luftinblåsning (AI), ökar antalet osederade ingrepp och adenomdetektionsfrekvens (ADR), i synnerhet proximal ADR. Denna randomiserade kontrollerade studie kommer att vara en direkt jämförelse av luftinblåsning, vattennedsänkning och vattenutbyte för att testa hypotesen att WAC (särskilt WE) signifikant skulle minska smärtpoängen under koloskopi hos patienter med medelriskscreening. Flera andra sekundära resultat kommer också att analyseras.

Metod

Undersökningar kommer att tilldelas vattenutbyte, vattennedsänkning eller luftinblåsning under insättningsfasen av koloskopi baserat på en datorgenererad slumpmässig lista. Procedurerna kommer att startas av 6 styrelsecertifierade endoskopister, tre med erfarenhet av 8 000-10 000 och tre med erfarenhet av 2 000-5 000 koloskopier med AI, 285 med WI och 890 med WE totalt. Högupplösta vidvinkelvideokoloskop med variabel styvhet (Olympus HD 180-serien; Olympus Corp, Hamburg, Tyskland) kommer att användas. Behov av att byta till ett mindre kaliber koloskop kommer att betraktas som ITT-fel.

Patienterna kommer att ha en låg volym delad dos tarmpreparat med 2L polyetylenglykol (PEG) lösning eller natriumpicosulfat. Utredarna kommer att bli blinda för det kolonpreparat som används. Innan proceduren påbörjas kommer ett frågeformulär som registrerar demografiska data, tidigare bukkirurgi, samsjukligheter och aktuella mediciner att administreras av endoskopisterna. Patienterna, men inte endoskopister och undersköterskor, kommer att bli blinda för den metod som används. Vid utskrivning kommer patienten att bli ombedd att gissa vilken metod som har använts. Om inte mer än hälften av svaren är korrekta kommer patienternas blindning att anses vara tillräcklig.

Koloskopi börjar med patienterna i vänster sidoläge, utan premedicinering.

Abstinensfasen kommer att vara identisk i alla delar av studien med luftinblåsning för att erhålla adekvat utvidgning av kolonlumen för slemhinneinspektion, biopsi och/eller polypektomi.

Patienter som randomiserats till gruppen med vattenstödd koloskopi, under insättningsfasen efter att ha nått rectosigmoid-övergången, kommer att få tjocktarmen sköljd med vatten vid 37°C upprätthållen med ett vattenbad. Infusioner kommer att utföras med spolningspumpar (Olympus OFP2, Olympus, Hamburg, Tyskland eller Velocity irrigation pump, US Endoscopy, OH, USA). Det kommer inte att finnas några begränsningar för den totala volymen vatten som kan infunderas för att få tillräcklig lumenutvidgning och nå blindtarmen. Med patienten i vänster sidoläge strömmar vatten in i tjocktarmen vid den rektala sigmoidövergången in i den nedåtgående tjocktarmen. Vattnets tyngd i den vänstra sidan av tjocktarmen rätar ut sigmoidsegmentet vilket ökar införandets enkla och minskar risken för öglebildning. Luftpumpen stängs av för att undvika oavsiktlig insufflation.

Vattennedsänkning kommer att innebära infusion av vatten under insättningsfasen av koloskopi, huvudsakligen för att öppna tjocktarmens lumen och gå vidare till blindtarmen nedsänkt i den vattenmiljö som sålunda skapats, utan att försöka rensa koloninnehållet. Användning av vatten som ett komplement till luftinblåsning för att underlätta införande och avlägsnande av infunderat vatten huvudsakligen under uttag är karakteristiska egenskaper hos WI. Detta traditionella tillägg underlättar passage genom sigmoid tjocktarmen med svår divertikulos, påskyndar ankomsten till mjältböjningen, minskar kolonspasmer, minimerar smärta och förbättrar till och med cekal intubation vid tidigare ofullständiga koloskopier. Kvarvarande luft i tjocktarmen kommer inte att avlägsnas. Det infunderade vattnet och resterande avföring kommer att sugas tillbaka endast under uttag. Luftinblåsning kommer att tillåtas om lumen inte kan ses och endoskopisterna bedömer att det är osäkert att flytta fram koloskopet. Den varar inte mer än 10 sekunder och kommer att registreras i patientdatabladet. Om mer än 3 episoder av luftinblåsning kommer att registreras kommer proceduren att betraktas som ITT-fel.

Vattenutbyte kommer att innebära fullständig uteslutning av luftinblåsning, avlägsnande av kvarvarande kolonluft och avföring och av infunderat vatten huvudsakligen under införandet för att underlätta identifieringen av lumen. WE minimerar slingbildning och minskar obehag. Genom att tillhandahålla räddningsrengöring under insättningen tillåter WE koloskopisten att ägna en större del av tillbakadragandet till inspektion. VI kommer att involvera infusion av en tillräcklig mängd vatten för att öppna tjocktarmens lumen för att tillåta passage av instrumentet, vilket gör att tjocktarmens lumen blir en slits för att utvecklas med koloskopet. Om lumen inte öppnas kommer koloskopet att dras tillbaka något och infusionen startas igen. En del av det infunderade vattnet kommer ständigt att sugas tillbaka och byta rent mot smutsigt eller disigt vatten. Sug av infunderat vatten kommer också att tillämpas när koloskopinförandet fortskrider smidigt. Luftfickor, när de påträffas, kommer alltid att aspireras för att kollapsa lumen: frånvaron av luftutrymme tvingar koloskopisten att använda vatten för att rensa kvarvarande avföring och hitta vägen genom tjocktarmen. Avlägsnande av luften förkortar också tjocktarmen och tar bort alla skarpa svängar vid böjningar och överflödiga segment, vilket minskar risken för slingbildning: vatteninstillation förlänger inte tjocktarmen lika mycket som luftinblåsning gör. I en kollapsad, underlättar luftlösa kolonturbulenser som skapas i spetsen av instrumentet avlägsnandet genom sugning av resterande avföring vidhäftande till slemhinnan. Detta ger räddningsrengöring under insättningsfasen. Efter cekal intubation kommer så mycket kvarvarande vatten som möjligt att aspireras innan uttagsfasen påbörjas. Under uttag lämnas knappa mängder vatten att aspirera, och kvarvarande vatten och avföring kommer att sugas.

I AI-gruppen kommer koloskopi att utföras på standardsätt, vilket möjliggör tvätt vid behov. I alla grupper applicerades bukkompression och lägesförändring efter behov.

Cecal intubation definieras som passage av spetsen av koloskopet till en punkt proximalt till ileocecalklaffen med adekvat visualisering av blindtarmen och appendixöppningen. Ett stoppur kommer att användas för att tajma procedurerna. Cecal intubationstid kommer att definieras som tiden för passage av koloskopet från ändtarmen till blindtarmen. Uttagsfasen kommer att pågå i minst 6 minuter. Polypersektion kommer att göras under uttag i alla grupper. Tid för polypektomi eller biopsi kommer att lägga till den totala koloskopitiden. Patologirapporter för alla polyper kommer att granskas och registreras för att utvärdera adenomdetektionsfrekvens (ADR, definierad som andelen försökspersoner med minst ett adenom av valfri storlek), platsen, det totala antalet adenom resekerade per individ (ARR) och andelen försökspersoner med avancerade adenom. Mängden vatten som infunderas under insättning och uttag, antalet lägesförändringar och eventuellt negativt resultat kommer att registreras. Hjärt- och lungfunktionen kommer att övervakas. Betydande syremättnad (15 sekunder) kommer att registreras. Vagal reaktion kommer att definieras som hjärtfrekvens