Capsulite adesiva: analisi prospettica dell'efficacia e dell'impatto finanziario per l'uso della terapia fisica nel trattamento

A. Obiettivi

Lo scopo di questo studio è identificare individui di età pari o superiore a 18 anni che presentano una presentazione diagnostica di capsulite adesiva e randomizzarli in due bracci, distinti per l'uso di terapia fisica e iniezioni di steroidi rispetto alle iniezioni di steroidi seguite da vigile attesa. Questo studio prospettico verrà utilizzato per determinare se vi è un impatto significativo sull'esito del paziente e se l'onere finanziario aggiuntivo è giustificato. Lo standard di cura prevede una terapia non operatoria iniziale composta da FANS, vigile attesa e somministrazione di corticosteroidi per via orale e parenterale con considerazione per la terapia operativa dopo 6 mesi di terapia conservativa fallita. Vorremmo arruolare pazienti che desiderano essere randomizzati e posticipare la terapia operativa per un periodo massimo di un anno durante il quale avremmo programmato visite di follow-up a intervalli regolari. Non ci sono interventi sperimentali per questo studio. L'uso di terapia fisica, corticosteroidi orali e parenterali e vigile attesa sono offerti seguendo lo standard di cura per la capsulite adesiva.

B. Contesto La capsulite adesiva, nota anche come "spalla congelata", è una condizione ortopedica comune che colpisce il 2-5% della popolazione generale13. Come definito dall'American Academy of Orthopaedic Surgeons, è una condizione autolimitante derivante da qualsiasi processo infiammatorio intorno alla spalla in cui viene prodotto tessuto cicatriziale capsulare, con conseguente dolore e mobilità limitata.

La maggior parte della funzione della spalla deriva dalle interazioni del complesso del legamento gleno-omerale, del complesso della cuffia dei rotatori e delle ossa articolari. Il legamento gleno-omerale superiore è importante nella stabilizzazione dell'articolazione gleno-omerale in adduzione e rotazione esterna. Il legamento gleno-omerale medio è un'importante struttura stabilizzatrice nelle posizioni di adduzione ed extrarotazione e abduzione fino a 45° in extrarotazione. La resistenza, e quindi la tensione, del legamento gleno-omerale inferiore, trascurabile nelle posizioni di adduzione neutra e adduzione in rotazione esterna, aumenta di valore per angoli compresi tra 45° e 90°, indicando l'importante funzione stabilizzatrice di questo legamento in quelle posizioni . La cuffia dei rotatori comprende i tendini dei muscoli sovraspinato, infraspinato, piccolo rotondo e sottoscapolare1,10.

In questo stato patologico, esiste un modello capsulare di disfunzione della spalla che è caratterizzato da una leggera limitazione della rotazione mediale, una moderata limitazione dell'abduzione passiva e, soprattutto, una grave limitazione della rotazione laterale. Il riscontro della limitazione della rotazione laterale o del pattern di limitazione capsulare può essere diagnostico nella valutazione dell'AC.

La cuffia dei rotatori comprende i muscoli sottoscapolare, bicipite, sovraspinato, sottospinato e piccolo rotondo. Il muscolo sottoscapolare può essere diviso in nove pance. Il muscolo funge da principale rotatore interno dell'articolazione della spalla e fornisce supporto contro la lussazione posteriore traumatica. Il sovraspinato è il principale abduttore del braccio fino a 30° gradi dopo i quali subentra il muscolo deltoide. Costituisce il margine posteriore dell'intervallo della cuffia dei rotatori. Una fusione tra i tendini sottospinato e piccolo rotondo è così comune che quest'ultimo è talvolta considerato il ventre inferiore dell'infraspinato. Pertanto, la presenza di un tendine del piccolo rotondo separato dovrebbe essere considerata una variazione. L'infraspinato agisce in opposizione al sottoscapolare come principale rotatore esterno del braccio e lavora in congiunzione con il piccolo rotondo per completare questo obiettivo. Teres minor aiuta anche con l'estensione del braccio1,10.

Diversi sistemi di punteggio della spalla sono stati utilizzati per misurare i risultati dei pazienti dopo l'intervento chirurgico e altre terapie. Questi includono The American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment (ASES), Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand Questionnaire (DASH) e Constant-Murley Shoulder Outcome Score System. Inoltre, i risultati dell'esame fisico, la soddisfazione del paziente e il ritorno all'atletica sono stati utilizzati per delineare ulteriormente i risultati. Il nostro studio utilizzerà l'ASES, il DASH e il Constant Score System17.

Fasi -

1. - Congelamento (infiammatorio): consiste nella comparsa iniziale di dolore e perdita di mobilità che può durare da sei settimane a nove mesi7
2. - Congelato: può mostrare un miglioramento del dolore, ma un peggioramento del range di movimento e generalmente dura da quattro a sei mesi7
3. - Scongelamento: consiste in una risoluzione dei sintomi con ritorno parziale o totale della funzione che può richiedere da sei mesi a due anni7 Il gruppo demografico più comunemente colpito è rappresentato dagli adulti nella quarta-sesta decade di vita con un'età media di 55 anni e un alta incidenza nelle donne rispetto agli uomini. La condizione generalmente si presenta unilateralmente con la spalla non dominante più comunemente colpita e una progressione a presentazione bilaterale entro 5 anni nel 6-17% dei pazienti.16,18,22¬ Lo scopo del trattamento è bimodale con un aspetto che è la risoluzione del dolore e l'altro è il miglioramento della mobilità. I trattamenti comuni includono FANS, corticosteroidi orali, iniezione intra-articolare di corticosteroidi con e senza anestetico, nonché distensione intracapsulare con e senza corticosteroidi.

Iniezioni di corticosteroidi - Uno studio pilota randomizzato nel 2009 ha dimostrato che ci sono stati miglioramenti clinicamente significativi in ​​tutti gli aspetti della funzione e della qualità della vita per quei pazienti sottoposti a iniezioni di corticosteroidi, senza differenze statisticamente significative tra i pazienti sottoposti a distensione capsulare21. L'uso di iniezioni a breve termine si è dimostrato efficace a breve termine nell'alleviare il dolore e nell'aumentare il ROM. L'utilità degli steroidi a lungo termine è stata messa in discussione da uno studio prospettico del 2008 che ha dimostrato che il confronto tra iniezioni di steroidi e terapia fisica rispetto alla sola terapia fisica non ha prodotto alcun cambiamento nel risultato finale2.

Diatermia a onde corte e manipolazione in anestesia (MUA) - Utilizza energia a radiofrequenza per generare calore nei tessuti, che ha un effetto analgesico e riduce lo spasmo muscolare e la rigidità articolare. In uno studio, la diatermia a onde corte è stata dimostrata in studi di controllo randomizzati per migliorare i risultati rispetto all'esercizio domestico generale16,22.

Terapia fisica - La fisioterapia della mobilizzazione di Maitland è stata osservata in un singolo caso di progettazione per fornire una migliore qualità della vita, ma nessun cambiamento oggettivo significativo nello stato funzionale15. Un altro studio prospettico sugli esiti che ha valutato i pazienti sottoposti a trattamenti non chirurgici ha mostrato che semplici programmi di esercizi a casa hanno avuto esiti positivi anche in pazienti che avevano precedentemente fallito tentativi di risoluzione attraverso la fisioterapia intensiva15,20.

Attesa vigile - Un approccio attendista, che ha dimostrato di migliorare i risultati rispetto a un'intensa fisioterapia in alcuni casi favorendo il raggiungimento di una funzione quasi senza dolore entro 24 mesi.

La revisione sistematica nel 2012 ha esaminato diciannove banche dati nel Regno Unito per l'efficacia in termini di costi di vari interventi non ha fatto affermazioni significative su quali interventi fossero economicamente più vantaggiosi proponendo uno studio multi-braccio che confrontava la gestione conservativa di alta qualità, l'iniezione di steroidi, l'iniezione di steroidi in combinazione con capsulare distensione, rilascio capsulare con MUA16. Con l'aumento dei costi dell'assistenza sanitaria e la necessità di ridurre gli interventi estranei, il ruolo della fisioterapia come misura aggiuntiva dovrebbe essere attentamente valutato.

Sebbene non siano stati condotti studi sufficienti sull'efficacia in termini di costi, come suggerito dalla suddetta revisione, esisteva uno studio che affrontava l'uso della fisioterapia dopo la distensione capsulare21. Le conclusioni raccolte dallo studio hanno mostrato che l'uso della fisioterapia non era conveniente e non mostrava alcun vantaggio benefico nel migliorare il dolore, la funzione o la qualità della vita5,15,19.

Determinando il contributo oggettivo che la fisioterapia ha sulla risoluzione della capsulite adesiva rispetto alla gestione operativa, è possibile elaborare diverse incongruenze relative al protocollo. Lo scopo di questo studio sarà confrontare e contrastare i benefici ottenuti dall'uso della fisioterapia aggiuntiva nei pazienti sottoposti a gestione conservativa della capsulite adesiva. Ciò fornirà una base dalla quale valutare se si tratta di un uso economicamente efficace delle risorse. Se l'impatto risulta essere trascurabile nella risoluzione a lungo termine della capsulite adesiva, i risultati di questo studio possono essere utilizzati per sostenere terapie alternative che potrebbero evitare il costo di innumerevoli risorse.