癒着性関節包炎：治療における理学療法の有効性と経済的影響の前向き分析

A. 目的

この研究の目的は、癒着性関節包炎の診断症状がある 18 歳以上の個人を特定し、理学療法とステロイド注射の使用とステロイド注射の使用とその後の注意深い待機によって区別される 2 つの群に無作為化することです。 この前向き研究は、患者の転帰に重大な影響があるかどうか、および追加の経済的負担が正当化されるかどうかを判断するために使用されます。 標準治療では、NSAID、注意深い経過観察、経口および非経口コルチコステロイド投与からなる初期の非手術療法が必要であり、6 か月間の保存療法が失敗した後の手術療法を考慮している。 無作為化を希望する患者を登録し、手術療法を最大 1 年間延期し、その間、定期的にフォローアップの訪問をスケジュールしたいと考えています。 この研究のための実験的介入はありません。 理学療法、経口および非経口コルチコステロイドの使用、および注意深い経過観察は、癒着性関節包炎の標準治療に従って提供されます。

B. 背景 「五十肩」としても知られる癒着性関節包炎は、一般人口の 2 ～ 5% に影響を与える一般的な整形外科疾患です 13。 米国整形外科学会によって定義されているように、これは関節包瘢痕組織が生成される肩周辺の炎症プロセスに起因する自己制限的な状態であり、痛みと可動域の制限をもたらします.

肩の機能の大部分は、肩甲上腕靭帯複合体、回旋筋腱板複合体、および関節骨の相互作用に由来します。 上肩関節靭帯は内転と外旋における肩関節の安定に重要です。 中肩甲上腕靭帯は、内転および外旋の位置、および外旋で最大 45°の外転の位置で重要な安定化構造です。 下肩関節靭帯の抵抗、したがって張力は、ニュートラル内転および外旋内転の位置では無視できますが、45° から 90° の間の角度で値が増加し、これらの位置でのこの靭帯の重要な安定化機能を示しています。 . ローテーターカフは棘上筋、棘下筋、小円筋、肩甲下筋の腱で構成されています1,10。

この疾患状態では、内側回旋のわずかな制限、受動的外転の中等度の制限、および最も重要なことに、側方回旋の重度の制限を特徴とする肩機能障害の被膜パターンがあります。 側方回旋の制限または制限の被膜パターンの所見は、ACの評価における診断となる可能性があります。

ローテーターカフは、肩甲下筋、上腕二頭筋、棘上筋、棘下筋、および小円筋で構成されています。 肩甲下筋は9つの腹に分けられます。 この筋肉は、肩関節の主要な内部回旋筋として機能し、外傷性後方脱臼に対するサポートを提供します。 棘上筋は、30 度まで腕の外転筋であり、その後三角筋が引き継ぎます。 回旋筋腱板間隔の後縁を構成します。 棘下筋と小円筋腱の間の融合は非常に一般的であるため、後者は棘下筋の下腹と見なされることがあります。 したがって、別の小円筋腱の存在は、バリエーションと見なされるべきです。 棘下筋は、肩甲下筋の反対側で腕の主要な外部回転子として作用し、この目的を達成するために小円筋と連携して機能します。 小円筋も腕の伸展を補助します1,10。

手術やその他の治療後の患者の転帰を測定するために、いくつかの肩スコアリングシステムが使用されてきました。 これらには、The American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment (ASES)、腕、肩、手の障害アンケート (DASH)、Constant-Murley Shoulder Outcome Score System が含まれます。 さらに、身体検査の所見、患者の満足度、および運動競技への復帰は、結果をさらに詳しく説明するために使用されています。 私たちの研究では、ASES、DASH、およびコンスタント スコア システムを使用します17。

ステージ -

1. - 凍結 (炎症性): 6 週間から 9 か月間持続する可能性のある、最初の痛みの発症と可動域の喪失で構成されます7
2. - 凍結: 痛みの改善が見られる場合がありますが、可動域の悪化が見られ、通常は 4 ～ 6 か月続きます7
3. - 解凍：機能の部分的または完全な回復を伴う症状の消散から成り、これには 6 か月から 2 年かかる場合があります7。男性より女性の発症率が高い。 この状態は一般的に片側性であり、利き腕ではない肩がより一般的に影響を受け、患者の 6 ～ 17% で 5 年以内に両側性の症状に進行します.16,18,22¬ 治療の目的は、ひとつは痛みの解消、もうひとつは可動域の改善というバイモーダルです。 一般的な治療法には、NSAIDs、経口コルチコステロイド、麻酔薬の有無にかかわらず関節内コルチコステロイド注射、コルチコステロイドを使用するまたは使用しない嚢内膨張が含まれます。

コルチコステロイド注射 - 2009 年のランダム化されたパイロット研究では、コルチコステロイド注射を受けた患者の機能と生活の質のすべての面で臨床的に有意な改善が見られ、被膜拡張を受けた患者間に統計的に有意な差がないことが示されました 21。 短期間の注射の使用は、短期間で痛みを軽減し、ROM を増加させるのに有効であることが証明されています。 長期的なステロイドの有用性は、ステロイド注射と理学療法を理学療法単独と比較しても最終結果に変化がないことを示した2008年の前向き研究によって疑問視されています.

麻酔下での短波ジアテルミーおよびマニピュレーション (MUA) - 高周波エネルギーを使用して組織に熱を発生させ、鎮痛効果があり、筋肉のけいれんや関節のこわばりを軽減します。 ある研究では、無作為化対照試験で短波ジアテルミーが、一般的な家庭での運動と比較して結果を改善することが示されました16,22。

理学療法 - メイトランド動員理学療法は、生活の質を向上させるために単一のケースデザインで観察されましたが、機能状態に有意な客観的変化はありませんでした. 非手術治療を受けた患者を評価する別の前向き転帰研究では、集中的な理学療法による解決の試みに以前に失敗した患者でも、単純な在宅運動プログラムが肯定的な結果をもたらすことが示されました15,20。

注意深い経過観察 - 経過観察のアプローチで、24 か月以内にほぼ無痛の機能を達成するのに有利であるため、場合によっては集中的な理学療法よりも転帰が改善することが示されています。

2012年の系統的レビューでは、さまざまな介入の費用対効果について英国の19のデータベースがレビューされ、どの介入が最も経済的に有利であったかについて重要な主張は行われず、質の高い保存的管理、ステロイド注射、ステロイド注射と被膜を組み合わせたものを比較するマルチアーム試験が提案されたMUA16による拡張、カプセル放出。 医療費の増大と無関係な介入を削減する必要性に伴い、補助的な手段としての理学療法の役割を徹底的に評価する必要があります。

前述のレビューが示唆したように、費用対効果に関する十分な研究はありませんでしたが、カプセル拡張後の理学療法の使用を扱った1つの研究がありました. この研究から得られた結論は、理学療法の使用は費用対効果が高くなく、痛み、機能、または生活の質の改善に有益な利点がないことを示しています 5,15,19.

理学療法が手術管理と比較した場合の癒着性関節包炎の解決に対する客観的な貢献を決定することにより、いくつかのプロトコルに関連する矛盾を詳しく説明することができます。 この研究の目的は、癒着性関節包炎の保存的管理を受ける患者における補助理学療法の使用から得られる利点を比較対照することです。 これは、それが経済的に効果的な資源の使用であるかどうかを評価するための基礎を提供します。 癒着性関節包炎の長期的な解決において影響が無視できることが判明した場合、この研究の結果を使用して、無数の資産のコストを回避できる代替療法を提唱することができます.