Studio Comparativo tra Ventilazione a Rilascio di Pressione delle Vie Aeree e Controllo del Volume a Pressione Regolata (PRVC) nella Strategia Polmonare Protettiva come Manovra di Reclutamento per Pazienti con ARDS Grave Ventilati Meccanicamente Utilizzando il Punteggio Ecografico Polmonare

La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è la forma più grave di danno polmonare acuto (ALI) che presenta ancora alti tassi di morbilità e mortalità. La ventilazione meccanica rimane il cardine della gestione del paziente. Una delle strategie di recente sviluppo e utilizzate con successo nei pazienti con ARDS sono le strategie di protezione polmonare (LPS). Tuttavia, l'uso di volumi tidal bassi durante la LPS può essere associato ad atelettasia a causa della diminuzione dell'inflazione alveolare.

Nei pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), una strategia di reclutamento combina manovre di reclutamento (RMs) e pressione positiva di fine espirazione (PEEP) per prevenire l'atelettrauma. Le manovre di reclutamento sono una strategia volontaria per ottenere un aumento temporaneo della pressione transpolmonare (PL), che a sua volta dovrebbe riaprire quelle unità alveolari che sono scarsamente aerate o non aerate affatto. La PEEP può ridurre il danno polmonare indotto dal ventilatore (VILI) mantenendo aperte quelle regioni polmonari che altrimenti collasserebbero. L'approccio del polmone aperto è un'altra strategia ventilatoria complementare al concetto di ventilazione protettiva. Lachmann fu il primo a introdurre il concetto di polmone aperto combinando una manovra di reclutamento polmonare (RM) con un livello sufficiente di PEEP. Le manovre di reclutamento minimizzano l'impatto dei due noti mediatori del VILI: l'iperdistensione tidale (cioè, alveoli che ricevono volume e pressione che superano il loro limite elastico) e il reclutamento tidale (cioè, l'apertura e la chiusura ripetitiva di atelettasie durante la respirazione meccanica). La ventilazione a rilascio di pressione delle vie aeree (APRV) è una delle modalità di recente introduzione nella gestione dell'ARDS. È una modalità controllata dalla pressione che utilizza due livelli di pressione con ventilazione a rapporto invertito. Il rilascio della pressione delle vie aeree durante l'APRV simula l'espirazione mentre la pressione basale elevata migliora l'ossigenazione. Uno dei vantaggi di questa modalità è che consente la respirazione spontanea. È considerata una modalità alternativa e salvavita nei pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) che lottano per l'ossigenazione. Rispetto alla ventilazione classica, è stato dimostrato che l'APRV fornisce una pressione di picco inferiore, una migliore ossigenazione, minore perdita circolatoria e un migliore scambio gassoso senza deteriorare le condizioni emodinamiche del paziente con ARDS. Si ritiene che questa modalità aiuti a raggiungere l'obiettivo di aprire le aree polmonari consolidate (reclutamento) e di prevenire l'apertura-chiusura ripetuta degli alveoli (reclutamento). Tuttavia, c'è ancora bisogno di sempre più prove a sostegno di questa ipotesi. Recentemente, è stato proposto che l'uso precoce della ventilazione meccanica protettiva con APRV potrebbe essere utilizzato in modo preventivo per prevenire lo sviluppo di ARDS in pazienti ad alto rischio. L'ecografia polmonare ha caratteristiche favorevoli per valutare la RM grazie alla sua alta specificità e sensibilità nel rilevare il collasso polmonare insieme alla sua non invasività, disponibilità e semplice utilizzo al letto del paziente. L'ecografia ha anche la capacità di fornire una diagnosi differenziale tra atelettasia e consolidamento polmonare di altra origine come la polmonite. La distribuzione bilaterale delle consolidazioni, la presenza di broncogramma aereo statico, immagini di reclutamento tidale all'interno della consolidazione e l'assenza di un versamento pleurico concomitante supportano fortemente la diagnosi di atelettasia. Inoltre, retrospettivamente la scomparsa del pattern di consolidamento polmonare dopo una RM conferma la diagnosi. La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è una grave reazione polmonare pericolosa per la vita a varie forme di lesioni che causano ipossia. È stato dimostrato che la ventilazione meccanica con strategia di protezione polmonare può essere fornita nei pazienti con ARDS, con conseguente migliore funzione polmonare e tassi più elevati di svezzamento dal ventilatore. La strategia di protezione polmonare è stata associata a un miglioramento della sopravvivenza a 28 giorni e a un tasso inferiore di barotrauma nei pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto. La ventilazione protettiva non è stata associata a un tasso più alto di sopravvivenza alla dimissione ospedaliera.