Studio per valutare l'efficacia dell'SGB nella prevenzione della fibrillazione atriale post-operatoria

L'ipotesi dello sperimentatore è che l'SGB perioperatorio in cardiochirurgia ridurrà la POAF. Per risolvere questo problema, l'investigatore:

1. Reclutare 707 pazienti da sottoporre a SGB perioperatorio prima della chirurgia cardiaca (CABG, sostituzione della valvola aortica, CABG/sostituzione della valvola aortica).
2. Eseguire un SGB post-induzione/preoperatorio in doppio cieco utilizzando 10 mL di bupivacaina allo 0,5% o 10 mL di soluzione fisiologica allo 0,9%
3. Valutare gli effetti sulla POAF come definito dal Northern New England (NNE) Cardiovascular Disease Study Group.

Significato: se lo sperimentatore è in grado di dimostrare che l'SGB perioperatorio in cardiochirurgia influisce sulla POAF, questa procedura semplice, a basso costo e a basso rischio può avere un impatto significativo sull'incidenza della POAF e quindi sulla relativa morbilità, mortalità e costi in questa popolazione clinica.

Soggetti dello studio 707 pazienti programmati elettivamente per valvola aortica, chirurgia di rivascolarizzazione coronarica (CABG) o una combinazione dei due (CABG / AVR) saranno reclutati e arruolati per ricevere SGB al momento dell'intervento. I pazienti verranno introdotti allo studio dal loro team chirurgico e verranno arruolati solo quelli che forniscono il consenso informato alla partecipazione. Il documento di consenso informato (allegato) afferma chiaramente che SGB non è attualmente uno standard di cura.

Randomizzazione Lo sperimentatore utilizzerà il software NQuery (Statistical Solutions Ltd., Boston, MA) per creare uno schema di randomizzazione stratificato per i tre tipi di chirurgia elettiva: CABG, sostituzione della valvola aortica e CABG più sostituzione della valvola aortica. I pazienti saranno randomizzati in un rapporto 1: 1 per ricevere SGB (caso, iniezione di 10 ml di bupivacaina allo 0,5%) o sham SGB (controllo, iniezione di 10 ml di soluzione fisiologica allo 0,9%). Per ciascuno dei tre tipi di intervento chirurgico, gli incarichi di trattamento verranno inseriti in buste opache, numerate in sequenza; queste tre serie di incarichi saranno mantenute in scatole separate specifiche per la chirurgia. I farmaci non saranno identificati al momento dell'iniezione e gli anestesisti e i cardiochirurghi saranno accecati dalla simulazione rispetto al gruppo di trattamento.

Analisi della potenza:

La dimensione del campione è stata calcolata sulla base di un test sequenziale di gruppo di due proporzioni (NQuery, Statistical Solutions Ltd., Boston, MA), che tiene conto di una singola analisi ad interim dell'efficacia dell'SGB una volta che il 50% del gruppo di studio proposto è stato arruolato. All'80% di potenza, alfa cumulativo = 0,05, con un test a due code con correzione di continuità e utilizzando la funzione di spesa di O'Brien-Fleming, sarebbe richiesto un gruppo di studio totale di n=632 (n=316/gruppo di trattamento) rilevare una diminuzione del tasso di fibrillazione atriale post-operatoria dal 30% al 20% con blocco del ganglio stellato. Dopo aver preso in considerazione l'analisi ad interim (eseguita quando n=350; significatività accettata a p<0,003), la significatività sarà accettata a p<0,047 per lo studio complessivo. Nel nostro studio preliminare di fattibilità, il ricercatore ha stabilito che il blocco del ganglio stellato ha avuto successo nell'88% dei casi; pertanto, la dimensione del campione è stata aumentata del 12%, da n=632 a n=707.

Analisi dei dati. Le statistiche descrittive (media (SD), mediana, frequenza a seconda dei casi) saranno utilizzate per riassumere le caratteristiche demografiche, procedurali e cliniche del gruppo di studio. Per valutare il successo della randomizzazione, lo sperimentatore descriverà i dati demografici e clinici sia in generale che dopo la stratificazione per tipo di intervento chirurgico e per tipo di trattamento. Poiché le condizioni intraoperatorie possono modificare direttamente l'effettivo intervento chirurgico eseguito (ad es. CABG può diventare CABG più sostituzione della valvola), lo sperimentatore descriverà anche la percentuale di soggetti che sono stati classificati erroneamente per tipo di intervento chirurgico durante la randomizzazione e, se necessario, valuterà l'equilibrio della randomizzazione in base al tipo di intervento chirurgico effettivo ricevuto.

La frequenza della fibrillazione atriale (FA) sarà confrontata tra i gruppi di trattamento mediante il test del chi quadrato; questa analisi primaria verrà eseguita prima utilizzando un'intenzione di trattare il modello. Nell'analisi post hoc il ricercatore esplorerà i risultati del trattamento dopo la stratificazione per tipo di intervento chirurgico e fattori di rischio clinici stabiliti per POAF (età, sesso, fumo, obesità, ipertensione, diabete mellito, infarto miocardico e indice di massa corporea). Se le analisi descrittive suggeriscono uno squilibrio nelle caratteristiche cliniche o demografiche tra i gruppi di trattamento, queste saranno esplorate utilizzando i test t o il loro equivalente non parametrico (dati continui) o il test del chi quadrato (dati categorici), a seconda dei casi, e verrà utilizzata la regressione logistica per valutare le differenze nel tasso di FA tra i gruppi di trattamento, tenendo conto delle covariate identificate.