Studie för att utvärdera effektiviteten av SGB för att förebygga post-op förmaksflimmer

Utredarens hypotes är att perioperativ SGB vid hjärtkirurgi kommer att minska POAF. För att lösa detta kommer utredaren:

1. Rekrytera 707 patienter för att genomgå perioperativ SGB före hjärtkirurgi (CABG, Aortic Valve Replacement, CABG/Aortic Valve Replacement).
2. Utför en dubbelblind postinduktion/preoperativ SGB med antingen 10 mL 0,5 % bupivakain eller 10 mL 0,9 % normal koksaltlösning
3. Bedöm effekterna på POAF enligt definitionen av Northern New England (NNE) Cardiovascular Disease Study Group.

Betydelse: Om utredaren kan visa att perioperativ SGB vid hjärtkirurgi påverkar POAF, kan denna enkla, låga kostnad och lågriskprocedur avsevärt påverka POAF-incidensen och därmed dess åtföljande morbiditet, mortalitet och kostnader i denna kliniska population.

Studieämnen 707 patienter som är elektivt schemalagda för aortaklaff, koronar revaskulariseringskirurgi (CABG) eller en kombination av de två (CABG/AVR) kommer att rekryteras och skrivas in för att få SGB vid tidpunkten för operationen. Patienterna kommer att introduceras till studien av sitt kirurgiska team och endast de som ger informerat samtycke till att delta kommer att registreras. Det informerade samtyckesdokumentet (bifogat) anger tydligt att SGB för närvarande inte är standard of care.

Randomisering Utredaren kommer att använda NQuery-mjukvaran (Statistical Solutions Ltd., Boston, MA) för att skapa ett randomiseringsschema stratifierat efter de tre typerna av elektiv kirurgi: CABG, aortaklaffsersättning och CABG plus aortaklaffsersättning. Patienterna kommer att randomiseras i förhållandet 1:1 för att få antingen SGB (fall, injektion av 10 mL 0,5 % bupivakaininjektion) eller sken-SGB (kontroll, injektion av 10 mL 0,9 % saltlösning). För var och en av de tre operationstyperna kommer behandlingsuppdrag att placeras i ogenomskinliga kuvert, numrerade sekventiellt; dessa tre serier av uppdrag kommer att förvaras i separata operationsspecifika lådor. Mediciner kommer att vara oidentifierade vid tidpunkten för injektionen och anestesiologer och hjärtkirurger kommer att bli blinda för sken kontra behandlingsgrupp.

Effektanalys:

Provstorleken beräknades baserat på ett sekventiellt grupptest av två proportioner (NQuery, Statistical Solutions Ltd., Boston, MA), som tar hänsyn till en enstaka interimsanalys av SGB-effektivitet när 50 % av den föreslagna studiegruppen har registrerats. Vid 80 % effekt, kumulativ alfa = 0,05, med ett dubbelsidigt test med kontinuitetskorrektion, och med O'Brien-Flemings utgiftsfunktion, skulle en total studiegrupp på n=632 (n=316/behandlingsgrupp) krävas att upptäcka en minskning av frekvensen postoperativt förmaksflimmer från 30 % till 20 % med stellat ganglionblock. Efter att ha tagit hänsyn till interimsanalysen (utförd när n=350; signifikans accepterad vid p<0,003) kommer signifikans att accepteras vid p<0,047 för den övergripande studien. I vår preliminära genomförbarhetsstudie fastställde utredaren att stellate ganglionblockering var framgångsrik i 88 % av fallen; således ökade urvalsstorleken med 12 %, från n=632 till n=707.

Dataanalys. Beskrivande statistik (medelvärde (SD), median, frekvens efter behov) kommer att användas för att sammanfatta studiegruppens demografiska, procedurmässiga och kliniska egenskaper. För att utvärdera framgången med randomisering kommer utredaren att beskriva demografiska och kliniska data både övergripande och efter stratifiering efter operationstyp och behandlingstyp. Eftersom intraoperativa tillstånd kan styra förändringar i den faktiska operationen som utförs (t.ex. CABG kan bli CABG plus ventilersättning), utredaren kommer också att beskriva andelen försökspersoner som felklassificerades efter operationstyp under randomiseringen och vid behov bedöma randomiseringsbalansen enligt den faktiska operationstypen som mottagits.

Frekvensen av förmaksflimmer (AF) kommer att jämföras mellan behandlingsgrupper med chi-kvadrattest; denna primära analys kommer att utföras först med hjälp av en intention to treat-modell. I post hoc-analys kommer utredaren att undersöka behandlingsresultat efter stratifiering efter typ av operation och etablerade kliniska riskfaktorer för POAF (ålder, kön, rökning, fetma, högt blodtryck, diabetes mellitus, hjärtinfarkt och BMI). Om beskrivande analyser tyder på obalans i kliniska eller demografiska egenskaper mellan behandlingsgrupper, kommer dessa att utforskas med hjälp av t-tester eller deras icke-parametriska motsvarighet (kontinuerliga data) eller chi-kvadrattest (kategoriska data), beroende på vad som är lämpligt, och logistisk regression kommer att användas för att utvärdera skillnader i AF-frekvens mellan behandlingsgrupper, samtidigt som identifierade kovariater beaktas.