Monitoraggio elettromiografico e recupero postoperatorio

Sebbene gli anestesisti riconoscano che il blocco neuromuscolare residuo può influire negativamente sul recupero postoperatorio, un'alta percentuale di pazienti continua ad arrivare in PACU con rapporti TOF < 0,9. Un motivo importante per cui si verifica questo problema è che gli anestesisti usano raramente il monitoraggio neuromuscolare quantitativo in sala operatoria. Nelle attuali pratiche di anestesia, i medici utilizzano tipicamente stimolatori dei nervi periferici standard (monitor neuromuscolari qualitativi) e/o test clinici della forza muscolare per rilevare la debolezza muscolare residua al termine delle procedure chirurgiche. Gli stimolatori/monitor nervosi qualitativi sono abitualmente utilizzati nelle sale operatorie; Gli stimoli elettrici TOF vengono applicati a un nervo periferico e vengono osservate le contrazioni del muscolo innervato. Tuttavia, la valutazione visiva o tattile della stimolazione TOF utilizzando questi monitor è efficace solo nel rilevare livelli profondi di debolezza muscolare (rapporti TOF <0,4) Pertanto, gli stimolatori nervosi qualitativi non sono in grado di rilevare in modo affidabile il blocco neuromuscolare clinicamente rilevante (rapporti TOF di 0,5-0,9) . Anche la valutazione clinica dei pazienti per i segni di debolezza muscolare (sollevamento della testa, compressione delle mani) è un metodo insensibile per rilevare il blocco neuromuscolare residuo, poiché molti pazienti possono eseguire questi test con rapporti TOF fino a 0,5.

Affinché i medici possano escludere in modo affidabile un blocco neuromuscolare residuo, deve essere utilizzato il monitoraggio neuromuscolare quantitativo. Al momento, è stato prodotto un solo monitor quantitativo autonomo per uso clinico, il TOF-Watch (Blue Star Enterprises, Chanhassen, Minnesota, non più prodotto). Questa tecnologia (acceleromiografia (AMG)) utilizza un cristallo piezoelettrico per rilevare l'accelerazione delle contrazioni muscolari e converte questi dati in un rapporto TOF visualizzato (0-100%). Sebbene l'uso del TOF-Watch abbia dimostrato di ridurre il rischio di blocco residuo, l'applicazione di routine di questo monitor da parte dei medici è stata limitata da una serie di fattori, legati alla complessità dell'uso in sala operatoria. Vi è un urgente bisogno di un monitor neuromuscolare quantitativo facile da usare e accurato in ambito clinico. Recentemente è stato sviluppato un nuovo dispositivo che utilizza la tecnologia dell'elettromiografia (EMG) per valutare il recupero della funzione muscolare in ambito clinico (il TetraGraph). Questo dispositivo EMG misura l'attività elettrica (potenziali d'azione dei muscoli composti) in seguito alla stimolazione nervosa (di solito all'eminenza tenare dopo la stimolazione del nervo ulnare o mediano). Quando vengono forniti stimoli TOF, questi dati vengono quindi convertiti in un rapporto TOF misurabile (da 0-1,0 o 0-100%). In uno studio completato presso la NorthShore University HealthSystem, i ricercatori hanno confrontato l'applicabilità (facilità d'uso, necessità di apparecchiature, ecc.), la ripetibilità (precisione o coerenza interna) e le prestazioni (accordo con lo standard stabilito, bias) di questa tecnologia EMG con il TOF-Watch (l'attuale monitor neuromuscolare quantitativo "gold standard" clinico). L'analisi successiva ha suggerito che il monitoraggio EMG misura accuratamente l'inizio e il recupero della funzione neuromuscolare in sala operatoria.

L'uso del monitoraggio neuromuscolare quantitativo in sala operatoria dovrebbe consentire una gestione più razionale del dosaggio e l'inversione degli NMBA. Inoltre, se al termine di una procedura chirurgica viene rilevato un recupero neuromuscolare incompleto, l'estubazione tracheale può essere ritardata fino al completo recupero della forza muscolare. Pertanto, un minor numero di pazienti dovrebbe lasciare la sala operatoria con debolezza muscolare e i rischi/complicanze del blocco residuo nella PACU ridotti. Lo scopo di questa indagine clinica è determinare se il monitoraggio EMG in sala operatoria riduca l'incidenza del blocco residuo postoperatorio (misurato al momento dell'estubazione tracheale e all'arrivo in PACU). Durante il ricovero in PACU, i pazienti saranno anche valutati per potenziali complicanze legate al recupero neuromuscolare incompleto (segni e sintomi di debolezza muscolare, episodi di ipossiemia e ostruzione delle vie aeree, durata prolungata della degenza in PACU). I pazienti saranno randomizzati per ricevere il monitoraggio elettromiografico (gruppo EMG-TetraGraph) o il monitoraggio qualitativo dello stimolatore dei nervi periferici (gruppo PNS) in sala operatoria. L'endpoint primario è l'incidenza del blocco residuo postoperatorio (definito come rapporto TOF <0,9 con il monitor TOF-Watch). Gli endpoint secondari includono una varietà di variabili di recupero clinico elencate di seguito.