Prevenzione dell'ictus nei sopravvissuti all'emorragia intracerebrale con fibrillazione atriale (PRESTIGE-AF)

L'ictus è una delle più grandi sfide di salute pubblica in tutto il mondo. Si prevede che il suo impatto sulla società aumenterà ulteriormente nei prossimi decenni a causa dell'invecchiamento della popolazione. È importante sottolineare che l'ictus è una malattia eterogenea che comprende vari sottotipi con meccanismi distinti. La variabilità dei rischi individuali richiede che vengano sviluppati approcci più specificamente mirati e meglio personalizzati per adattare la prevenzione dell'ictus a particolari tipi di ictus ea singoli pazienti.

L'emorragia intracerebrale (ICH) è un tipo di ictus particolarmente grave che colpisce il 10-15% di tutti i pazienti colpiti da ictus. È importante sottolineare che l'ICH comporta una mortalità ancora più elevata e una disabilità più grave rispetto ad altri tipi di ictus. Sebbene i meccanismi dell'ICH e dell'ictus ischemico siano distinti, molti fattori di rischio sono condivisi e i pazienti sono spesso a maggior rischio sia di ictus ischemico che di ICH.

Anche la fibrillazione atriale (FA) è un'epidemia crescente nelle popolazioni che invecchiano e una delle principali cause di ictus ischemico a causa della formazione di trombi nel cuore che migrano e occludono le arterie intracerebrali. Almeno il 20% dei sopravvissuti a ICH soffre anche di fibrillazione atriale e sono, quindi, a rischio particolarmente elevato di ictus ischemico. Mentre l'ictus ischemico nei pazienti con fibrillazione atriale in generale può essere prevenuto in modo molto più efficace con l'anticoagulazione orale che con gli agenti antiaggreganti piastrinici (APA), le preoccupazioni circa la recidiva di ICH nei sopravvissuti a ICH rappresentano un ostacolo importante per l'anticoagulazione. Il miglior approccio alla prevenzione dell'ictus nei pazienti con ICH con FA è attualmente sconosciuto. Le attuali linee guida cliniche, che sono in gran parte basate su studi osservazionali retrospettivi che indagano l'anticoagulazione con antagonisti della vitamina K (AVK), raccomandano di considerare l'anticoagulazione solo nei pazienti con localizzazione non lobare dell'ICH o, in assenza di prove da studi randomizzati controllati, si astengono dal formulare alcuna raccomandazione. L'anticoagulazione con anticoagulanti orali diretti (DOAC) ha dimostrato efficacia e sicurezza per la prevenzione dell'ictus nella FA. I DOAC possono essere un'alternativa migliore agli AVK, in particolare nei pazienti con ICH, poiché i DOAC erano associati a un rischio inferiore del 50% di ICH rispetto agli AVK in precedenti studi clinici sulla prevenzione dell'ictus nella FA. Tuttavia, i pazienti con precedente ICH sono stati esclusi da questi studi.

Sebbene migliaia di sopravvissuti a ICH con fibrillazione atriale ogni anno in tutto il mondo necessitino di una prevenzione efficace di un altro ictus, la migliore terapia antitrombotica per questi pazienti è attualmente sconosciuta. PRESTIGE-AF sarà il primo studio controllato randomizzato sufficientemente potente che mira a risolvere il dilemma della prevenzione dell'ictus in questa difficile popolazione di pazienti ad alto rischio. Nello specifico, risponderà alla domanda se i DOAC, con il loro ben documentato minor rischio di complicanze emorragiche intracraniche, rispetto agli AVK, forniscano un'opzione sia più efficace che altrettanto sicura per la prevenzione dell'ictus nei pazienti con ICH e FA rispetto a nessun anticoagulante. Si prevede che i risultati dello studio cambieranno le linee guida sulla gestione e la futura ricerca sulla prevenzione per i sopravvissuti a ICH con FA.

PREvention of STroke in Intracerebral emorrhaGE survivals (PRESTIGE-AF) verificherà se la terapia preventiva con DOAC (gruppo di intervento) riduce il tasso di ictus ischemico (superiorità) rispetto a nessun anticoagulante (gruppo di controllo) senza aumentare in modo inaccettabile il rischio di recidiva di ICH (non -inferiorità) in pazienti con FA e un precedente ICH entro 6 mesi prima dell'arruolamento.

La domanda di ricerca è:

La terapia preventiva con anticoagulanti orali diretti (gruppo di intervento) riduce il tasso di ictus ischemico (superiorità) rispetto a nessun anticoagulante (gruppo di controllo) senza aumentare in modo inaccettabile il rischio di emorragia intracerebrale ricorrente (non inferiorità) in pazienti con fibrillazione atriale e pregressa emorragia intracerebrale entro 6 mesi prima dell'arruolamento.

Gli obiettivi dello studio sono:

L'obiettivo principale è eseguire uno studio controllato randomizzato per risolvere il dilemma gestionale di lunga data della prevenzione dell'ictus antitrombotico nei sopravvissuti all'emorragia intracerebrale (ICH) con fibrillazione atriale in comorbidità (FA). In particolare, affronterà la questione se gli anticoagulanti orali diretti (DOAC, intervento) forniscano un'opzione più efficace per la prevenzione dell'ictus ischemico e un'opzione altrettanto sicura in termini di recidiva di ICH per la prevenzione dell'ictus antitrombotico nei sopravvissuti a recente ICH rispetto a nessun anticoagulante (cioè. nessuna terapia antitrombotica o terapia antipiastrinica a discrezione del Principal Investigator).

Gli obiettivi secondari dello studio sono:

• Esaminare l'effetto dell'anticoagulazione con DOAC rispetto all'assenza di anticoagulazione sui principali esiti cardiovascolari e sulla mortalità nei pazienti con ICH con FA
• Confrontare l'effetto dei DOAC rispetto all'assenza di anticoagulanti sul sanguinamento sistemico e intracranico maggiore in questa popolazione di studio
• Esaminare l'effetto dei DOAC rispetto all'assenza di anticoagulanti sul beneficio clinico netto nei pazienti con ICH con FA

Gli obiettivi esplorativi sono:

• Esplorare l'impatto dei DOAC rispetto all'assenza di anticoagulanti sulla qualità della vita, sulla cognizione e sulla morbilità psicologica nei pazienti con ICH e FA nel tempo Disegno dello studio: PRESTIGE-AF è uno studio di fase 3b condotto da uno sperimentatore, multicentrico, a gruppi paralleli, prospettico randomizzato, studio clinico aperto, in cieco di valutazione dell'end-point (PROBE) che confronta i DOAC (braccio interventistico) contro l'assenza di anticoagulanti (braccio di controllo) in pazienti con un recente ICH e comorbidità con FA.

La randomizzazione avverrà in un rapporto 1:1. I partecipanti saranno stratificati in base a due fattori: posizione lobare e non lobare dell'ICH e sesso. La scelta e la dose del trattamento DOAC così come l'uso di farmaci concomitanti durante il trattamento in studio saranno a discrezione del Sperimentatore principale all'interno dello spettro di dosi autorizzate etichettate per la prevenzione dell'ictus nei pazienti con FA in Europa seguendo il Riassunto delle caratteristiche del prodotto (RCP) ). Il gruppo di controllo non riceverà anticoagulanti ma l'uso di un agente antipiastrinico è a discrezione del ricercatore principale che utilizzerà il proprio giudizio clinico per iniziare (o meno) un farmaco antipiastrinico di sua scelta.

La valutazione di base includerà l'acquisizione dei dati demografici, delle caratteristiche cliniche, dei segni vitali, dell'anamnesi medica e delle malattie concomitanti del Partecipante, nonché la documentazione della FA (anamnesi precedente o rilevata di recente). Anche i risultati dei test diagnostici di routine prima dell'arruolamento nello studio saranno raccolti utilizzando un modulo elettronico di segnalazione del caso. Anche i dati di imaging cerebrale di routine eseguiti dopo l'ICH e prima dell'arruolamento nello studio saranno raccolti al basale.

Dopo la randomizzazione, i partecipanti saranno seguiti di persona in vari momenti (1, 6, 12, 24, 36 mesi) per un massimo di 3 anni. Ad ogni visita, verranno acquisiti gli eventi esiti e gli eventi avversi.