VOORKOMEN van een beroerte bij intracerebrale bloedingen Overlevenden met boezemfibrilleren (PRESTIGE-AF)

Beroerte is wereldwijd een van de grootste uitdagingen voor de volksgezondheid. Door de vergrijzing zal de maatschappelijke impact de komende decennia naar verwachting verder toenemen. Belangrijk is dat beroerte een heterogene ziekte is die bestaat uit verschillende subtypes met verschillende mechanismen. De variabiliteit van individuele risico's vereist dat er meer specifiek gerichte en beter gepersonaliseerde benaderingen worden ontwikkeld om de preventie van een beroerte af te stemmen op bepaalde typen beroerte en individuele patiënten.

Intracerebrale bloeding (ICH) is een bijzonder ernstig type beroerte dat 10-15% van alle patiënten met een beroerte treft. Belangrijk is dat ICH een nog hogere mortaliteit en ernstigere invaliditeit met zich meebrengt dan andere soorten beroertes. Hoewel de mechanismen van ICH en ischemische beroerte verschillend zijn, worden veel risicofactoren gedeeld en lopen patiënten vaak een verhoogd risico op zowel ischemische beroerte als ICH.

Boezemfibrilleren (AF) is ook een groeiende epidemie in vergrijzende populaties en een belangrijke oorzaak van ischemische beroerte als gevolg van trombusvorming in het hart die migreert naar intracerebrale slagaders en deze afsluit. Minstens 20% van de ICH-overlevenden lijdt ook aan AF en loopt dus een bijzonder hoog risico op ischemische beroerte. Hoewel ischemische beroerte bij AF-patiënten in het algemeen veel effectiever kan worden voorkomen met orale antistolling dan met plaatjesaggregatieremmers (APA), vormen zorgen over ICH-recidief bij ICH-overlevenden een belangrijke barrière voor antistolling. De beste benadering van beroertepreventie bij ICH-patiënten met AF is op dit moment onbekend. De huidige klinische richtlijnen, die grotendeels gebaseerd zijn op retrospectieve observationele onderzoeken naar antistolling met vitamine K-antagonisten (VKA), bevelen ofwel aan om antistolling alleen te overwegen bij patiënten met een niet-lobaire locatie van ICH of, bij gebrek aan bewijs uit gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, af te zien van helemaal geen aanbevelingen doen. Antistolling met directe orale anticoagulantia (DOAC) is bewezen werkzaam en veilig voor beroertepreventie bij AF. DOAC's kunnen een beter alternatief zijn voor VKA, vooral bij ICH-patiënten, omdat DOAC's geassocieerd waren met een 50% lager risico op ICH dan VKA in eerdere klinische onderzoeken naar beroertepreventie bij AF. Patiënten met eerdere ICH werden echter uitgesloten van deze onderzoeken.

Hoewel duizenden ICH-overlevenden met AF elk jaar wereldwijd effectieve preventie van een nieuwe beroerte nodig hebben, is de beste antitrombotische therapie voor deze patiënten momenteel onbekend. PRESTIGE-AF zal de eerste gerandomiseerde, gecontroleerde studie met voldoende power zijn die tot doel heeft het dilemma van beroertepreventie in deze uitdagende patiëntenpopulatie met een hoog risico op te lossen. In het bijzonder zal het de vraag beantwoorden of DOAC met hun goed gedocumenteerde lagere risico op intracraniale hemorragische complicaties, in vergelijking met VKA, zowel een effectievere als een even veilige optie biedt voor beroertepreventie bij patiënten met ICH en AF in vergelijking met geen anticoagulans. Bevindingen van de studie zullen naar verwachting de managementrichtlijnen en toekomstig preventieonderzoek voor ICH-overlevers met AF veranderen.

PREVENTIE van een beroerte bij overlevenden van intracerebrale bloedingen (PRESTIGE-AF) zal testen of preventieve therapie met DOAC's (interventiegroep) het aantal ischemische beroertes (superioriteit) vermindert in vergelijking met geen antistolling (controlegroep) zonder het risico op recidiverende ICH (niet -inferioriteit) bij patiënten met AF en een eerdere ICH binnen 6 maanden voor inschrijving.

De onderzoeksvraag luidt:

Verlaagt preventieve therapie met directe orale anticoagulantia (interventiegroep) het aantal ischemische beroertes (superioriteit) in vergelijking met geen antistolling (controlegroep) zonder het risico op recidiverende intracerebrale bloedingen (non-inferioriteit) bij patiënten met atriumfibrilleren en een eerdere intracerebrale bloeding binnen 6 maanden voor inschrijving.

De doelstellingen van de studie zijn:

Het belangrijkste doel is om een ​​gerandomiseerde gecontroleerde studie uit te voeren om het al lang bestaande managementdilemma van antitrombotische beroertepreventie bij overlevenden van intracerebrale bloedingen (ICH) met comorbide atriumfibrilleren (AF) op te lossen. Specifiek zal het de vraag behandelen of directe orale anticoagulantia (DOAC's, interventie) een effectievere optie bieden voor de preventie van ischemische beroerte en een even veilige optie in termen van recidief van ICH voor antitrombotische beroerte-preventie bij overlevenden van recente ICH in vergelijking met geen antistolling. (d.w.z. geen antitrombotische therapie of plaatjesaggregatieremmers naar goeddunken van de hoofdonderzoeker).

De secundaire leerdoelen zijn:

• Om het effect te onderzoeken van antistolling met DOAC versus geen antistolling op belangrijke cardiovasculaire uitkomsten en mortaliteit bij ICH-patiënt met AF
• Vergelijking van het effect van DOAC's versus geen antistolling op ernstige systemische en intracraniale bloedingen in deze onderzoekspopulatie
• Om het effect van DOAC's versus geen antistolling op het netto klinische voordeel bij ICH-patiënten met AF te onderzoeken

De verkennende doelstellingen zijn:

• Onderzoeken van de impact van DOAC vs. geen antistolling op de kwaliteit van leven, cognitie en psychologische morbiditeit bij patiënten met ICH en AF in de loop van de tijd Onderzoeksopzet: PRESTIGE-AF is een fase 3b-onderzoeker geleide, multicentrische, parallelle groep, prospectief gerandomiseerd open, blinded end-point assessment (PROBE) klinisch onderzoek waarin DOAC's (interventionele arm) worden vergeleken met geen antistolling (controle-arm) bij patiënten met een recente ICH en comorbide AF.

Randomisatie vindt plaats in een verhouding van 1:1. Deelnemers worden gestratificeerd op basis van twee factoren: lobaire en niet-lobaire locatie van ICH en geslacht. De keuze en dosis van de DOAC-behandeling, evenals het gebruik van gelijktijdige medicatie tijdens de studiebehandeling, is naar goeddunken van de hoofdonderzoeker binnen het spectrum van goedgekeurde doses die zijn gelabeld voor beroertepreventie bij AF-patiënten in Europa volgens de samenvatting van de productkenmerken (SPC). ). De controlegroep krijgt geen antistollingsmiddel, maar het gebruik van een plaatjesaggregatieremmer is naar goeddunken van de hoofdonderzoeker, die zijn klinisch oordeel zal gebruiken om al dan niet een plaatjesaggregatieremmer naar keuze te starten.

Baseline-evaluatie omvat het vastleggen van de demografische gegevens, klinische kenmerken, vitale functies, medische geschiedenis en bijkomende ziekten van de deelnemer, evenals documentatie van AF (voorgeschiedenis of nieuw gedetecteerd). Resultaten van routinematige diagnostische tests voorafgaand aan inschrijving voor de studie zullen ook worden verzameld met behulp van een elektronisch casusrapportformulier. De routinematige beeldvormingsgegevens van de hersenen die worden uitgevoerd na de ICH en vóór inschrijving in het onderzoek zullen ook worden verzameld bij baseline.

Na randomisatie worden de deelnemers persoonlijk opgevolgd op verschillende tijdstippen (1, 6, 12, 24, 36 maanden) gedurende maximaal 3 jaar. Bij elk bezoek worden uitkomstgebeurtenissen en bijwerkingen vastgelegd.