PREVENCIÓN DEL ACV EN SUPERVIVIENTES A HEMORRAGIA INTRACEREBRAL CON FIBRILACIÓN AURICULAR (PRESTIGE-AF)

El accidente cerebrovascular es uno de los mayores desafíos de salud pública en todo el mundo. Se espera que su impacto social aumente aún más en las próximas décadas debido al envejecimiento de la población. Es importante destacar que el accidente cerebrovascular es una enfermedad heterogénea que comprende varios subtipos con distintos mecanismos. La variabilidad de los riesgos individuales exige que se desarrollen enfoques más específicos y mejor personalizados para adaptar la prevención de accidentes cerebrovasculares a tipos particulares de accidentes cerebrovasculares y pacientes individuales.

La hemorragia intracerebral (HIC) es un tipo de accidente cerebrovascular particularmente grave que afecta al 10-15% de todos los pacientes con accidente cerebrovascular. Es importante destacar que la HIC conlleva una mortalidad aún mayor y una discapacidad más grave que otros tipos de accidentes cerebrovasculares. Si bien los mecanismos de la HIC y el accidente cerebrovascular isquémico son distintos, se comparten muchos factores de riesgo y los pacientes a menudo tienen un mayor riesgo tanto de accidente cerebrovascular isquémico como de HIC.

La fibrilación auricular (FA) también es una epidemia creciente en poblaciones que envejecen y una de las principales causas de accidente cerebrovascular isquémico debido a la formación de trombos en el corazón que migran y ocluyen las arterias intracerebrales. Al menos el 20 % de los supervivientes de la HIC también padecen FA y, por tanto, tienen un riesgo especialmente alto de accidente cerebrovascular isquémico. Si bien el accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con fibrilación auricular en general puede prevenirse mucho más eficazmente con anticoagulación oral que con agentes antiplaquetarios (APA), las preocupaciones sobre la recurrencia de HIC en sobrevivientes de HIC son una barrera importante para la anticoagulación. Actualmente se desconoce cuál es el mejor enfoque para la prevención del ictus en pacientes con HIC y fibrilación auricular. Las guías clínicas actuales, que se basan en gran medida en estudios observacionales retrospectivos que investigan la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K (AVK), recomiendan considerar la anticoagulación solo en pacientes con HIC de ubicación no lobular o, en ausencia de evidencia de ensayos controlados aleatorios, abstenerse de hacer cualquier recomendación en absoluto. La anticoagulación con anticoagulantes orales directos (ACOD) ha demostrado eficacia y seguridad para la prevención del ictus en la FA. Los DOAC pueden ser una mejor alternativa a los AVK, especialmente en pacientes con HIC, ya que los DOAC se asociaron con un 50 % menos de riesgo de HIC que los AVK en ensayos clínicos previos de prevención de accidentes cerebrovasculares en la fibrilación auricular. Sin embargo, los pacientes con HIC previa fueron excluidos de estos ensayos.

Aunque miles de sobrevivientes de HIC con FA cada año en todo el mundo necesitan una prevención eficaz de otro accidente cerebrovascular, actualmente se desconoce cuál es la mejor terapia antitrombótica para estos pacientes. PRESTIGE-AF será el primer ensayo controlado aleatorizado suficientemente poderoso que tiene como objetivo resolver el dilema de la prevención del accidente cerebrovascular en esta desafiante población de pacientes de alto riesgo. Específicamente, responderá a la pregunta de si los ACOD con su bien documentado menor riesgo de complicaciones hemorrágicas intracraneales, en comparación con los AVK, proporcionan una opción más eficaz e igualmente segura para la prevención del ictus en pacientes con HIC y FA en comparación con ningún anticoagulante. Se espera que los hallazgos del estudio cambien las pautas de manejo y la futura investigación de prevención para los sobrevivientes de ICH con FA.

La PREvención de ACV en sobrevivientes de hemorragia intracerebral (PRESTIGE-AF) evaluará si la terapia preventiva con ACOD (grupo de intervención) reduce la tasa de accidente cerebrovascular isquémico (superioridad) en comparación con la ausencia de anticoagulación (grupo de control) sin aumentar inaceptablemente el riesgo de HIC recurrente (no -inferioridad) en pacientes con FA y HIC previa en los 6 meses anteriores a la inscripción.

La pregunta de investigación es:

¿La terapia preventiva con anticoagulantes orales directos (grupo de intervención) reduce la tasa de accidente cerebrovascular isquémico (superioridad) en comparación con la ausencia de anticoagulación (grupo de control) sin aumentar inaceptablemente el riesgo de hemorragia intracerebral recurrente (no inferioridad) en pacientes con fibrilación auricular y antecedentes de hemorragia intracerebral en los 6 meses anteriores a la inscripción.

Los objetivos del estudio son:

El objetivo principal es realizar un ensayo controlado aleatorizado para resolver el dilema de gestión de larga data de la prevención de accidentes cerebrovasculares antitrombóticos en sobrevivientes de hemorragia intracerebral (HIC) con fibrilación auricular (FA) comórbida. Específicamente, abordará la cuestión de si los anticoagulantes orales directos (DOAC, intervención) proporcionan una opción más eficaz para la prevención del accidente cerebrovascular isquémico y una opción igualmente segura en términos de recurrencia de HIC para la prevención de accidentes cerebrovasculares antitrombóticos en sobrevivientes de HIC reciente en comparación con la ausencia de anticoagulación. (es decir. sin terapia antitrombótica o terapia antiplaquetaria a criterio del Investigador Principal).

Los objetivos secundarios del estudio son:

• Examinar el efecto de la anticoagulación con DOAC versus ninguna anticoagulación sobre los principales resultados cardiovasculares y la mortalidad en pacientes con HIC y FA
• Comparar el efecto de los DOAC versus ningún anticoagulante en el sangrado sistémico e intracraneal mayor en esta población de estudio
• Examinar el efecto de los ACOD frente a ningún anticoagulante sobre el beneficio clínico neto en pacientes con HIC y FA

Los objetivos exploratorios son:

• Explorar el impacto de DOAC frente a la ausencia de anticoagulación en la calidad de vida, la cognición y la morbilidad psicológica en pacientes con HIC y FA a lo largo del tiempo Diseño del estudio: PRESTIGE-AF es un estudio de fase 3b dirigido por un investigador, multicéntrico, de grupos paralelos, prospectivo aleatorizado, Ensayo clínico abierto y ciego de evaluación de punto final (PROBE) que compara los ACOD (brazo de intervención) con la ausencia de anticoagulación (brazo de control) en pacientes con HIC reciente y FA comórbida.

La aleatorización se producirá en una proporción de 1:1. Los participantes serán estratificados de acuerdo a dos factores: localización lobar y no lobar del HIC y sexo. La elección y la dosis del tratamiento con ACOD, así como el uso de la medicación concomitante durante el tratamiento del estudio, quedarán a criterio del investigador principal dentro del espectro de dosis autorizadas etiquetadas para la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con FA en Europa siguiendo el resumen de las características del producto (SmPC). ). El grupo de control no recibirá anticoagulante, pero el uso de un agente antiplaquetario queda a discreción del Investigador Principal, quien utilizará su juicio clínico para iniciar (o no) un fármaco antiplaquetario de su elección.

La evaluación inicial incluirá la captura de los datos demográficos, las características clínicas, los signos vitales, el historial médico y las enfermedades concomitantes del Participante, así como la documentación de la FA (historial anterior o detección reciente). Los resultados de las pruebas de diagnóstico de rutina antes de la inscripción en el Estudio también se recopilarán mediante un formulario de informe de caso electrónico. Los datos de imágenes cerebrales de rutina realizados después de la ICH y antes de la inscripción en el estudio también se recopilarán al inicio del estudio.

Después de la aleatorización, se realizará un seguimiento de los participantes en persona en varios momentos (1, 6, 12, 24, 36 meses) durante un máximo de 3 años. En cada visita, se capturarán los eventos de resultado y los eventos adversos.