ZAPOBIEGANIE Udarowi mózgu u osób po krwotoku śródmózgowym z migotaniem przedsionków (PRESTIGE-AF)

Udar jest jednym z największych wyzwań zdrowia publicznego na świecie. Oczekuje się, że w nadchodzących dziesięcioleciach jego wpływ społeczny będzie jeszcze większy ze względu na starzenie się społeczeństwa. Co ważne, udar jest chorobą heterogenną obejmującą różne podtypy o różnych mechanizmach. Zmienność poszczególnych zagrożeń wymaga opracowania bardziej ukierunkowanych i lepiej spersonalizowanych podejść w celu dostosowania profilaktyki udaru do poszczególnych rodzajów udaru i poszczególnych pacjentów.

Krwotok śródmózgowy (ICH) jest szczególnie ciężkim typem udaru, który dotyka 10-15% wszystkich pacjentów z udarem mózgu. Co ważne, ICH wiąże się z jeszcze większą śmiertelnością i cięższą niepełnosprawnością niż inne rodzaje udarów. Chociaż mechanizmy ICH i udaru niedokrwiennego są różne, wiele czynników ryzyka jest wspólnych, a pacjenci często są narażeni na zwiększone ryzyko zarówno udaru niedokrwiennego, jak i ICH.

Migotanie przedsionków (AF) jest również narastającą epidemią w starzejących się populacjach i główną przyczyną udaru niedokrwiennego spowodowanego tworzeniem się skrzepliny w sercu migrującej i zamykającej tętnice śródmózgowe. Co najmniej 20% osób, które przeżyły ICH, również cierpi na AF, a zatem jest szczególnie narażonych na udar niedokrwienny. Podczas gdy udarowi niedokrwiennemu u pacjentów z AF można ogólnie znacznie skuteczniej zapobiegać za pomocą doustnych leków przeciwzakrzepowych niż leków przeciwpłytkowych (APA), obawy dotyczące nawrotów krwotoku śródmózgowego u osób, które przeżyły krwotoki śródmiąższowe, stanowią główną barierę dla leczenia przeciwzakrzepowego. Najlepsze podejście do zapobiegania udarowi mózgu u pacjentów z ICH z AF nie jest obecnie znane. Aktualne wytyczne kliniczne, które w dużej mierze opierają się na retrospektywnych badaniach obserwacyjnych dotyczących leczenia przeciwzakrzepowego antagonistami witaminy K (VKA), albo zalecają rozważenie leczenia przeciwzakrzepowego tylko u pacjentów z ICH poza płatową lokalizacją, albo, wobec braku dowodów z randomizowanych, kontrolowanych badań, powstrzymują się od w ogóle żadnych zaleceń. Antykoagulacja za pomocą bezpośrednich doustnych antykoagulantów (DOAC) okazała się skuteczna i bezpieczna w zapobieganiu udarowi mózgu w AF. DOAC mogą być lepszą alternatywą dla VKA, zwłaszcza u pacjentów z ICH, ponieważ DOAC wiązały się z 50% niższym ryzykiem ICH niż VKA we wcześniejszych badaniach klinicznych dotyczących zapobiegania udarom w AF. Jednak pacjenci z wcześniejszym ICH zostali wykluczeni z tych badań.

Chociaż każdego roku na całym świecie tysiące pacjentów z AF, którzy przeżyli ICH, potrzebują skutecznej profilaktyki kolejnego udaru, obecnie nie jest znana najlepsza terapia przeciwzakrzepowa dla tych pacjentów. PRESTIGE-AF będzie pierwszym randomizowanym, kontrolowanym badaniem o wystarczającej mocy, mającym na celu rozwiązanie dylematu zapobiegania udarowi w tej wymagającej populacji pacjentów wysokiego ryzyka. W szczególności odpowie na pytanie, czy DOAC z dobrze udokumentowanym niższym ryzykiem powikłań krwotocznych wewnątrzczaszkowych w porównaniu z VKA stanowi zarówno skuteczniejszą, jak i równie bezpieczną opcję zapobiegania udarowi mózgu u pacjentów z ICH i AF w porównaniu z brakiem antykoagulantu. Oczekuje się, że wyniki badania zmienią wytyczne dotyczące postępowania i przyszłe badania profilaktyczne dla osób, które przeżyły ICH z AF.

Profilaktyka udaru mózgu u osób, które przeżyły krwotok śródmózgowy (PRESTIGE-AF) zbada, czy terapia prewencyjna DOAC (grupa interwencyjna) zmniejsza częstość udaru niedokrwiennego mózgu (przewaga) w porównaniu z brakiem leczenia przeciwzakrzepowego (grupa kontrolna) bez niedopuszczalnego zwiększania ryzyka nawrotu krwotoku śródmózgowego (nie -inferiority) u pacjentów z AF i przebytym ICH w ciągu 6 miesięcy przed włączeniem.

Pytanie badawcze brzmi:

Czy leczenie profilaktyczne bezpośrednimi doustnymi antykoagulantami (grupa interwencyjna) zmniejsza częstość występowania udaru niedokrwiennego mózgu (przewaga) w porównaniu z brakiem leczenia przeciwkrzepliwego (grupa kontrolna) bez niedopuszczalnego zwiększania ryzyka nawrotu krwotoku śródmózgowego (non-inferiority) u pacjentów z migotaniem przedsionków i przebytym krwotok śródmózgowy w ciągu 6 miesięcy przed włączeniem.

Celami badania są:

Głównym celem jest przeprowadzenie randomizowanego, kontrolowanego badania mającego na celu rozwiązanie długotrwałego dylematu dotyczącego leczenia przeciwzakrzepowego w profilaktyce udaru mózgu u osób, które przeżyły krwotok śródmózgowy (ICH) ze współistniejącym migotaniem przedsionków (AF). W szczególności zajmie się pytaniem, czy bezpośrednie doustne antykoagulanty (DOAC, interwencja) zapewniają skuteczniejszą opcję zapobiegania udarowi niedokrwiennemu i równie bezpieczną opcję pod względem nawrotu krwotoku śródmózgowego w profilaktyce udaru przeciwzakrzepowego u osób, które przeżyły niedawny krwotok śródmózgowy, w porównaniu z brakiem leczenia przeciwzakrzepowego (tj. brak leczenia przeciwzakrzepowego lub leczenia przeciwpłytkowego według uznania głównego badacza).

Dodatkowymi celami studiów są:

• Zbadanie wpływu antykoagulacji z DOAC w porównaniu z brakiem antykoagulacji na główne wyniki sercowo-naczyniowe i śmiertelność u pacjentów z ICH z AF
• Porównanie wpływu DOAC i braku antykoagulacji na poważne krwawienia ogólnoustrojowe i wewnątrzczaszkowe w tej badanej populacji
• Zbadanie wpływu DOAC w porównaniu z brakiem antykoagulacji na korzyść kliniczną netto u pacjentów z ICH z AF

Cele eksploracyjne to:

• Zbadanie wpływu DOAC w porównaniu z brakiem leczenia przeciwkrzepliwego na jakość życia, funkcje poznawcze i chorobowość psychiczną u pacjentów z ICH i AF w czasie. Projekt badania: PRESTIGE-AF to wieloośrodkowa, równoległa, prospektywna, randomizowana, prowadzona przez badaczy faza 3, otwarte badanie kliniczne z ślepą próbą oceny punktu końcowego (PROBE) porównujące DOAC (ramię interwencyjne) z nieleczonymi lekami przeciwzakrzepowymi (ramię kontrolne) u pacjentów z niedawnym krwotokiem krwotocznym i współistniejącym AF.

Randomizacja nastąpi w stosunku 1:1. Uczestnicy zostaną podzieleni na warstwy według dwóch czynników: lobar i non-lobar lokalizacji NDZK oraz płci. Wybór i dawka leczenia DOAC, jak również stosowanie leków towarzyszących podczas leczenia w ramach badania, będzie leżało w gestii głównego badacza w ramach zakresu zarejestrowanych dawek wskazanych w profilaktyce udaru mózgu u pacjentów z AF w Europie zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego (ChPL) ). Grupa kontrolna nie otrzyma antykoagulantu, ale zastosowanie leku przeciwpłytkowego leży w gestii głównego badacza, który na podstawie oceny klinicznej zainicjuje (lub nie) wybrany przez siebie lek przeciwpłytkowy.

Ocena wyjściowa będzie obejmowała zebranie danych demograficznych Uczestnika, jego charakterystyki klinicznej, parametrów życiowych, historii medycznej i współistniejących chorób, a także dokumentację AF (przeszłego wywiadu lub nowo wykrytego). Wyniki rutynowych badań diagnostycznych przed włączeniem do Badania będą również zbierane za pomocą elektronicznego formularza opisu przypadku. Rutynowe dane obrazowania mózgu wykonane po ICH i przed włączeniem do badania będą również gromadzone na początku badania.

Po randomizacji Uczestnicy będą obserwowani osobiście w różnych punktach czasowych (1, 6, 12, 24, 36 miesięcy) przez okres do 3 lat. Podczas każdej wizyty będą rejestrowane zdarzenia końcowe i zdarzenia niepożądane.