PREVENÇÃO DE AVC EM SOBREVIVENTES DE HEMORRAGIA INTRACEREBRAL COM FIBRILAÇÃO ATRIAL (PRESTIGE-AF)

O AVC é um dos maiores desafios de saúde pública em todo o mundo. Espera-se que seu impacto social aumente ainda mais nas próximas décadas devido ao envelhecimento da população. É importante ressaltar que o AVC é uma doença heterogênea compreendendo vários subtipos com mecanismos distintos. A variabilidade dos riscos individuais exige que abordagens mais específicas e personalizadas sejam desenvolvidas para adaptar a prevenção de AVC para determinados tipos de AVC e pacientes individuais.

A hemorragia intracerebral (ICH) é um tipo particularmente grave de AVC que afeta 10-15% de todos os pacientes com AVC. É importante ressaltar que o ICH acarreta mortalidade ainda maior e incapacidade mais grave do que outros tipos de AVC. Embora os mecanismos de ICH e acidente vascular cerebral isquêmico sejam distintos, muitos fatores de risco são compartilhados e os pacientes geralmente apresentam risco aumentado de acidente vascular cerebral isquêmico e ICH.

A fibrilação atrial (FA) também é uma epidemia crescente em populações envelhecidas e uma das principais causas de acidente vascular cerebral isquêmico devido à formação de trombos no coração que migram e ocluem as artérias intracerebrais. Pelo menos 20% dos sobreviventes de ICH também sofrem de FA e, portanto, correm um risco particularmente alto de AVC isquêmico. Embora o AVC isquêmico em pacientes com FA em geral possa ser prevenido de maneira muito mais eficaz com anticoagulação oral do que com agentes antiplaquetários (APA), as preocupações com a recorrência de ICH em sobreviventes de ICH são uma barreira importante para a anticoagulação. A melhor abordagem para prevenção de AVC em pacientes com ICH com FA é atualmente desconhecida. As diretrizes clínicas atuais, que são amplamente baseadas em estudos observacionais retrospectivos que investigam a anticoagulação com antagonistas da vitamina K (AVK), recomendam considerar a anticoagulação apenas em pacientes com localização não lobar de HIC ou, na ausência de evidências de estudos randomizados controlados, abster-se de fazendo qualquer recomendação. A anticoagulação com anticoagulantes orais diretos (DOAC) tem eficácia e segurança comprovadas na prevenção de AVC na FA. Os DOACs podem ser uma alternativa melhor aos AVK, particularmente em pacientes com HIC, porque os DOACs foram associados a um risco 50% menor de HIC do que os AVK em ensaios clínicos anteriores de prevenção de AVC na FA. No entanto, pacientes com HIC anterior foram excluídos desses estudos.

Embora milhares de sobreviventes de ICH com FA todos os anos em todo o mundo precisem de prevenção eficaz de outro AVC, a melhor terapia antitrombótica para esses pacientes é atualmente desconhecida. O PRESTIGE-AF será o primeiro estudo randomizado controlado suficientemente desenvolvido com o objetivo de resolver o dilema da prevenção de AVC nesta desafiadora população de pacientes de alto risco. Especificamente, responderá à questão de saber se o DOAC, com seu risco bem documentado de complicações hemorrágicas intracranianas, em comparação com os AVK, oferece uma opção mais eficaz e igualmente segura para a prevenção de AVC em pacientes com HIC e FA em comparação com nenhum anticoagulante. Espera-se que os resultados do estudo mudem as diretrizes de gerenciamento e futuras pesquisas de prevenção para sobreviventes de ICH com FA.

A prevenção de AVC em sobreviventes de hemorragia intracerebral (PRESTIGE-AF) testará se a terapia preventiva com DOACs (grupo de intervenção) reduz a taxa de AVC isquêmico (superioridade) em comparação com a ausência de anticoagulação (grupo de controle) sem aumentar inaceitavelmente o risco de HIC recorrente (não -inferioridade) em pacientes com FA e um ICH anterior dentro de 6 meses antes da inscrição.

A Questão de Pesquisa é:

A terapia preventiva com anticoagulantes orais diretos (grupo de intervenção) reduz a taxa de acidente vascular cerebral isquêmico (superioridade) em comparação com a ausência de anticoagulação (grupo controle) sem aumentar inaceitavelmente o risco de hemorragia intracerebral recorrente (não inferioridade) em pacientes com fibrilação atrial e histórico anterior? hemorragia intracerebral dentro de 6 meses antes da inscrição.

Os Objetivos do estudo são:

O objetivo principal é realizar um estudo controlado randomizado para resolver o dilema de tratamento de longa data da prevenção de AVC antitrombótico em sobreviventes de hemorragia intracerebral (ICH) com fibrilação atrial (FA) comórbida. Especificamente, abordará a questão de saber se os anticoagulantes orais diretos (DOACs, intervenção) fornecem uma opção mais eficaz para a prevenção de AVC isquêmico e uma opção igualmente segura em termos de recorrência de HIC para prevenção de AVC antitrombótico em sobreviventes de ICH recente em comparação com nenhuma anticoagulação (ou seja nenhuma terapia antitrombótica ou terapia antiplaquetária a critério do Investigador Principal).

Os objetivos secundários do estudo são:

• Examinar o efeito da anticoagulação com DOAC versus não anticoagulação nos principais desfechos cardiovasculares e mortalidade em pacientes com HIC com FA
• Comparar o efeito de DOACs versus não anticoagulação em sangramento sistêmico e intracraniano importante nesta população de estudo
• Examinar o efeito de DOACs versus não anticoagulação no benefício clínico líquido em pacientes com HIC com FA

Os objetivos exploratórios são:

• Explorar o impacto de DOAC versus não anticoagulação na qualidade de vida, cognição e morbidade psicológica em pacientes com HIC e FA ao longo do tempo Desenho do estudo: PRESTIGE-AF é um estudo de fase 3b conduzido por investigador, multicêntrico, grupo paralelo, prospectivo randomizado, ensaio clínico aberto e cego de avaliação de ponto final (PROBE) comparando DOACs (braço de intervenção) contra nenhuma anticoagulação (braço de controle) em pacientes com ICH recente e FA comórbida.

A randomização ocorrerá em uma proporção de 1:1. Os participantes serão estratificados de acordo com dois fatores: localização lobar e não lobar do HIC e sexo. A escolha e a dose do tratamento com DOAC, bem como o uso de medicação concomitante durante o tratamento do estudo, ficará a critério do Investigador Principal dentro do espectro de doses licenciadas rotuladas para prevenção de AVC em pacientes com FA na Europa, seguindo o Resumo das Características do Produto (SmPC ). O grupo controle não receberá anticoagulante, mas o uso de um agente antiplaquetário fica a critério do Pesquisador Principal, que usará seu julgamento clínico para iniciar (ou não) um medicamento antiplaquetário de sua escolha.

A avaliação inicial incluirá a captura de dados demográficos, características clínicas, sinais vitais, histórico médico e doenças concomitantes do participante, bem como documentação de FA (histórico anterior ou recém-detectado). Os resultados dos testes de diagnóstico de rotina antes da inscrição no estudo também serão coletados usando um formulário de relatório de caso eletrônico. Os dados de imagem cerebral de rotina realizados após o ICH e antes da inscrição no estudo também serão coletados na linha de base.

Após a randomização, os participantes serão acompanhados pessoalmente em vários momentos (1, 6, 12, 24, 36 meses) por até 3 anos. Em cada visita, os eventos de resultados e eventos adversos serão capturados.