Schlaganfallprävention bei Überlebenden einer intrazerebralen Blutung mit Vorhofflimmern (PRESTIGE-AF)

Der Schlaganfall ist weltweit eine der größten Herausforderungen für die öffentliche Gesundheit. Es wird erwartet, dass seine gesellschaftlichen Auswirkungen in den kommenden Jahrzehnten aufgrund der Alterung der Bevölkerung weiter zunehmen werden. Wichtig ist, dass der Schlaganfall eine heterogene Erkrankung ist, die verschiedene Subtypen mit unterschiedlichen Mechanismen umfasst. Die Variabilität individueller Risiken erfordert die Entwicklung gezielterer und besser personalisierter Ansätze zur maßgeschneiderten Schlaganfallprävention für bestimmte Schlaganfalltypen und einzelne Patienten.

Die intrazerebrale Blutung (ICH) ist eine besonders schwere Form des Schlaganfalls, von der 10-15 % aller Schlaganfallpatienten betroffen sind. Wichtig ist, dass ICH eine noch höhere Sterblichkeit und schwerere Behinderung als andere Schlaganfallarten mit sich bringt. Während die Mechanismen von ICH und ischämischem Schlaganfall unterschiedlich sind, sind viele Risikofaktoren gemeinsam und Patienten sind häufig einem erhöhten Risiko sowohl für ischämischen Schlaganfall als auch für ICH ausgesetzt.

Vorhofflimmern (AF) ist auch eine wachsende Epidemie in alternden Bevölkerungen und eine Hauptursache für ischämischen Schlaganfall aufgrund der Thrombusbildung im Herzen, die zu den intrazerebralen Arterien wandert und diese verschließt. Mindestens 20 % der ICH-Überlebenden leiden auch an Vorhofflimmern und haben daher ein besonders hohes Risiko für einen ischämischen Schlaganfall. Während ein ischämischer Schlaganfall bei Patienten mit Vorhofflimmern im Allgemeinen mit einer oralen Antikoagulation viel wirksamer verhindert werden kann als mit Thrombozytenaggregationshemmern (APA), sind Bedenken hinsichtlich eines erneuten Auftretens einer ICB bei ICB-Überlebenden ein Haupthindernis für eine Antikoagulation. Der beste Ansatz zur Schlaganfallprävention bei ICH-Patienten mit Vorhofflimmern ist derzeit nicht bekannt. Aktuelle klinische Leitlinien, die größtenteils auf retrospektiven Beobachtungsstudien zur Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) basieren, empfehlen entweder, eine Antikoagulation nur bei Patienten mit nicht lobärer Lokalisation der ICB in Betracht zu ziehen oder mangels Evidenz aus randomisierten kontrollierten Studien davon abzusehen überhaupt irgendwelche Empfehlungen aussprechen. Die Antikoagulation mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) hat sich als wirksam und sicher zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern erwiesen. DOAKs könnten insbesondere bei ICB-Patienten eine bessere Alternative zu VKA sein, da DOAKs in früheren klinischen Studien zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern mit einem um 50 % geringeren Risiko für ICB assoziiert waren als VKA. Allerdings wurden Patienten mit früherer ICB von diesen Studien ausgeschlossen.

Obwohl jedes Jahr Tausende von ICH-Überlebenden mit Vorhofflimmern weltweit eine wirksame Prävention eines weiteren Schlaganfalls benötigen, ist die beste antithrombotische Therapie für diese Patienten derzeit nicht bekannt. PRESTIGE-AF wird die erste randomisierte kontrollierte Studie mit ausreichender Power sein, die darauf abzielt, das Dilemma der Schlaganfallprävention in dieser herausfordernden Hochrisiko-Patientenpopulation zu lösen. Insbesondere wird die Frage beantwortet, ob DOAK mit ihrem gut dokumentierten geringeren Risiko für intrakranielle Blutungskomplikationen im Vergleich zu VKA sowohl eine effektivere als auch eine ebenso sichere Option zur Schlaganfallprävention bei Patienten mit ICB und VHF im Vergleich zu keinem Antikoagulans darstellen. Es wird erwartet, dass die Ergebnisse der Studie die Behandlungsrichtlinien und zukünftige Präventionsforschung für ICH-Überlebende mit Vorhofflimmern verändern werden.

PREVENTION OF STROKE IN INTRACerebral haEmorrhaGE survivors (PRESTIGE-AF) wird testen, ob eine präventive Therapie mit DOAKs (Interventionsgruppe) die Rate ischämischer Schlaganfälle reduziert (Überlegenheit) im Vergleich zu keiner Antikoagulation (Kontrollgruppe), ohne das Risiko einer rezidivierenden ICH (non -Unterlegenheit) bei Patienten mit Vorhofflimmern und einer vorangegangenen ICH innerhalb von 6 Monaten vor der Einschreibung.

Die Forschungsfrage lautet:

Verringert eine vorbeugende Therapie mit direkten oralen Antikoagulanzien (Interventionsgruppe) die Rate ischämischer Schlaganfälle (Überlegenheit) im Vergleich zu keiner Antikoagulation (Kontrollgruppe), ohne das Risiko einer rezidivierenden intrazerebralen Blutung (Nichtunterlegenheit) bei Patienten mit Vorhofflimmern und einer Vorgeschichte unannehmbar zu erhöhen? intrazerebrale Blutung innerhalb von 6 Monaten vor der Einschreibung.

Die Ziele der Studie sind:

Das Hauptziel ist die Durchführung einer randomisierten kontrollierten Studie zur Lösung des langjährigen Behandlungsdilemmas der antithrombotischen Schlaganfallprävention bei Überlebenden einer intrazerebralen Blutung (ICH) mit komorbidem Vorhofflimmern (AF). Konkret geht es um die Frage, ob direkte orale Antikoagulanzien (DOAK, Intervention) eine effektivere Option zur Prävention des ischämischen Schlaganfalls und eine ebenso sichere Option in Bezug auf das Wiederauftreten der ICB zur antithrombotischen Schlaganfallprävention bei Überlebenden einer kürzlichen ICB im Vergleich zu keiner Antikoagulation darstellen (d.h. keine antithrombotische Therapie oder Thrombozytenaggregationshemmung nach Ermessen des Hauptprüfarztes).

Die sekundären Studienziele sind:

• Es sollte die Wirkung einer Antikoagulation mit DOAK im Vergleich zu keiner Antikoagulation auf die wichtigsten kardiovaskulären Folgen und die Mortalität bei ICB-Patienten mit Vorhofflimmern untersucht werden
• Vergleich der Wirkung von DOACs gegenüber keiner Antikoagulation auf schwere systemische und intrakranielle Blutungen in dieser Studienpopulation
• Untersuchung der Wirkung von DOAKs im Vergleich zu keiner Antikoagulation auf den klinischen Nettonutzen bei ICB-Patienten mit Vorhofflimmern

Die Sondierungsziele sind:

• Untersuchung der Auswirkungen von DOAK vs. keiner Antikoagulation auf die Lebensqualität, Kognition und psychische Morbidität bei Patienten mit ICB und VHF im Laufe der Zeit Studiendesign: PRESTIGE-AF ist eine prüfergeführte, multizentrische, parallele Offene, verblindete klinische Endpunktbewertungsstudie (PROBE) zum Vergleich von DOAKs (interventioneller Arm) mit keiner Antikoagulation (Kontrollarm) bei Patienten mit kürzlich aufgetretener ICB und komorbidem Vorhofflimmern.

Die Randomisierung erfolgt im Verhältnis 1:1. Die Teilnehmer werden nach zwei Faktoren stratifiziert: lobärer und nicht lobärer Ort von ICH und Geschlecht. Wahl und Dosis der DOAK-Behandlung sowie die Anwendung von Begleitmedikation während der Studienbehandlung liegen im Ermessen des Hauptprüfarztes innerhalb des Spektrums zugelassener Dosen, die für die Schlaganfallprävention bei VHF-Patienten in Europa gemäß der Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels (SmPC) gekennzeichnet sind ). Die Kontrollgruppe erhält kein Antikoagulans, aber die Verwendung eines Thrombozytenaggregationshemmers liegt im Ermessen des Hauptprüfarztes, der nach seinem klinischen Urteil ein Thrombozytenaggregationshemmer seiner Wahl einleiten (oder nicht) einleiten wird.

Die Ausgangsbeurteilung umfasst die Erfassung der demografischen Daten, der klinischen Merkmale, der Vitalfunktionen, der Krankengeschichte und der Begleiterkrankungen des Teilnehmers sowie die Dokumentation von Vorhofflimmern (in der Vorgeschichte oder neu entdeckt). Ergebnisse von routinemäßigen diagnostischen Tests vor der Aufnahme in die Studie werden ebenfalls mithilfe eines elektronischen Fallberichtsformulars erfasst. Die routinemäßigen Bildgebungsdaten des Gehirns, die nach der ICH und vor der Aufnahme in die Studie durchgeführt werden, werden ebenfalls zu Studienbeginn erhoben.

Nach der Randomisierung werden die Teilnehmer zu verschiedenen Zeitpunkten (1, 6, 12, 24, 36 Monate) für bis zu 3 Jahre persönlich nachbeobachtet. Bei jedem Besuch werden Ergebnisereignisse und unerwünschte Ereignisse erfasst.