Manipolazione del calcio e ablazione epicardica

La fibrillazione atriale (FA) è l'aritmia più comune nella popolazione mondiale, ed è definita come parossistica, persistente e/o permanente. I pazienti con FA persistente potrebbero avere un tasso più elevato di ictus tromboembolico, eventi di insufficienza cardiaca e prognosi peggiore. Pertanto, per i pazienti con FA persistente il ripristino del ritmo sinusale mediante ablazione transcatetere potrebbe essere un trattamento valido per migliorare gli esiti clinici. Nei pazienti con FA persistente, invece, l'ablazione transcatetere per via percutanea ha una percentuale di successo di circa il 50% a 5 anni di follow-up. Infatti, l'ablazione endocardica non può determinare lesioni transmurali più profonde ed estese nelle vene polmonari e nella struttura dell'atrio sinistro, e ciò potrebbe favorire la fibrosi e il rimodellamento atriale con conseguente persistenza del substrato aritmico. In questo contesto, l'ablazione epicardica della FA è stata proposta per raggiungere i gap epicardici del complesso substrato atriale aritmico, e ciò potrebbe favorire il ripristino del ritmo sinusale con conseguente riduzione dei diametri e del volume dell'atrio sinistro nei pazienti con FA persistente. In particolare, il 40% dei pazienti trattati con ablazione epicardica potrebbe mostrare una recidiva di fibrillazione atriale al follow-up. Ciò potrebbe essere spiegato da molteplici alterazioni ioniche, molecolari e cellulari che favoriscono la persistenza della FA. In questo contesto, recentemente si è concentrato un grande interesse nello studio della gestione del calcio come causa di attività trigger anormale e rientro nei pazienti con FA, entrambi meccanismi implicati nella genesi e nella perpetuazione della FA persistente. Curiosamente, i pazienti con FA persistente hanno un'attività eccessiva del reticolo sarcoplasmatico endoplasmatico (SR) con un aumento del rilascio di calcio (Ca2+). Tuttavia, nei miociti atriali umani il sovraccarico di Ca2+ provoca un'aumentata prevalenza di eventi spontanei e ritardati dopo depolarizzazioni (DADs), (12). Pertanto, la sovraattività di SERCA aumenta il rischio di sovraccarico di Ca e questo potrebbe essere aritmogeno (13). Pertanto, la segnalazione anormale di Ca2+ e una maggiore perdita diastolica di Ca2+ SR insieme all'attività cellulare DAD-mediata potrebbero promuovere la persistenza della FA, piuttosto che favorire il rientro elettrico e anatomico. Al contrario, la persistenza della segnalazione anormale di Ca2+ e l'aumentata perdita di Ca2+ diastolica SR possono attivare i canali ionici e innescare percorsi di segnalazione dipendenti dal Ca2+, promuovendo così l'evoluzione del rimodellamento atriale e la progressione della FA verso forme più persistenti. In questo contesto, gli autori potrebbero ipotizzare che queste alterazioni correlate alla FA nella gestione del Ca2+ e l'iperattività di SERCA possano contribuire alla persistenza della FA dopo un'ablazione epicardica. Curiosamente, non sono stati riportati dati sull'attività SERCA in pazienti con FA persistente prima e dopo l'ablazione epicardica. Inoltre, l'ipotesi dello studio degli autori è che una sovraespressione di SERCA potrebbe essere collegata a un tasso più elevato di fallimento di un'ablazione epicardica per i pazienti con FA persistente. Successivamente, in questo studio gli autori valuteranno le recidive di fibrillazione atriale durante 1 anno di follow-up dopo l'ablazione epicardica, correlando questi esiti clinici alle modificazioni della proteina SERCA nei pazienti con ripristino del ritmo sinusale (gruppo dei responder), rispetto ai pazienti con fibrillazione atriale (gruppo dei non responder) dopo un approccio epicardico ablativo.