Misure degli esiti riferiti dal paziente per prevedere gli esiti della chirurgia pancreatica (PRO-PANC1)

I pazienti sottoposti a chirurgia pancreatica, anche trattati in centri ad alto volume, presentano ancora una significativa morbilità postoperatoria e un recupero completo dopo che l'intervento richiede più tempo del previsto, ritardando l'accesso al trattamento oncologico adiuvante e influenzando la prognosi della malattia e la qualità della vita del paziente. Lo stato di salute del paziente al momento dell'intervento rappresenta un fattore determinante del recupero postoperatorio. Tuttavia, viene spesso valutato con misure tradizionali come il performance status e gli indici di comorbidità, che sono spesso imprecisi e non riescono a catturare le molteplici dimensioni della salute e la prospettiva dei pazienti.

La letteratura recente promuove l'adozione di misure di esito riferito dal paziente (PROM) per valutare la salute in diversi domini (ad es. sintomi, stato funzionale, benessere). Queste misure assumono generalmente la forma di questionari e consentono una comprensione più olistica della salute del paziente e di come la chirurgia può influire su diversi aspetti di essa. Pertanto, i PROM potrebbero essere utilizzati come strumenti per identificare i pazienti a più alto rischio di eventi avversi postoperatori o recupero prolungato.

Una volta identificati i pazienti con profilo di rischio più elevato, è possibile indirizzarli a un programma di ottimizzazione personalizzato prima dell'intervento chirurgico (ad es. preabilitazione). Infatti, alcuni studi hanno recentemente arruolato pazienti ad alto rischio candidati a chirurgia addominale maggiore elettiva in programmi preoperatori comprendenti interventi multimodali (ad es. attività fisica, nutrizione, esercizio mentale) con conseguente diminuzione delle complicanze postoperatorie e ritorno anticipato della funzione. L'ottimizzazione dello stato preoperatorio può ridurre le complicanze postoperatorie, migliorare il recupero funzionale postoperatorio e portare a una degenza ospedaliera più breve, un minor numero di riammissioni, meno assenze dal lavoro e migliorare la qualità della vita correlata alla salute percepita dal paziente.

Poiché i pazienti ad alto rischio traggono maggiori benefici dalle strategie di ottimizzazione preoperatoria e l'implementazione di un programma di preabilitazione è costosa e richiede molte risorse, l'identificazione dei pazienti a più alto rischio di esiti postoperatori è un aspetto chiave. Sfortunatamente, non c'è consenso sul metodo migliore per definire questi pazienti nel contesto della chirurgia pancreatica.

L'obiettivo principale di questo progetto è identificare specifici sottogruppi di pazienti pianificati per resezione pancreatica, ad alto rischio di morbilità postoperatoria e recupero compromesso attraverso lo screening preoperatorio dei fattori di rischio fisici, funzionali, nutrizionali e psicologici utilizzando questionari riportati dai pazienti e test delle prestazioni. I risultati del presente studio consentiranno ai ricercatori di identificare categorie di rischio specifiche per pianificare programmi di preabilitazione personalizzati e modulare le strategie di trattamento oncologico nei pazienti oncologici pianificati per la chirurgia pancreatica.

PRO-PANC1 è uno studio osservazionale prospettico monocentrico che include pazienti consecutivi pianificati per resezione pancreatica per lo screening dei fattori di rischio fisici, funzionali, nutrizionali e psicologici.

I pazienti saranno arruolati per 24 mesi e valutati alla visita pre-ricovero (di solito 1-2 settimane prima dell'intervento), al momento del ricovero (cioè il giorno prima dell'intervento), durante la degenza ospedaliera e attraverso un follow-up a 30 e 90 giorni, 6 e 12 mesi dopo l'intervento. Un infermiere navigatore che è già coinvolto nel follow-up del paziente dopo l'intervento chirurgico chiederà ai pazienti di completare i questionari. Non ci saranno visite o costi aggiuntivi per pazienti e personale sanitario in questa attività.

PROMS (MISURE DEI RISULTATI RIPORTATI DAL PAZIENTE)

Alla loro visita pre-ricovero, entro 4 settimane prima dell'intervento chirurgico, ai pazienti arruolati dopo aver firmato il consenso informato, verrà chiesto di compilare i seguenti questionari auto-segnalati:

• "Patient Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) 29+2 Profile v2.1 (PROPr)", che è un insieme flessibile di strumenti progettati per misurare la salute e il benessere fisico, mentale e sociale auto-riportati che è stato costruito e convalidato rigorosamente . Contiene elementi dei seguenti domini: depressione, ansia, funzione fisica, interferenza del dolore, affaticamento, disturbi del sonno e capacità di partecipare a ruoli e attività sociali.
• Duke Activity Status Index (DASI) per valutare lo stato fisico del paziente.
• Indice di analisi del rischio (RAI-C) per valutare fragilità, comorbidità e performance status.
• Scala di impegno per la salute del paziente (PHE-s) per valutare l'impegno del paziente nel suo processo di cura in base al suo stato emotivo e cognitivo.
• World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0 (WHODAS 2.0) - 12 item, uno strumento generico per misurare la salute e la disabilità che copre 6 domini di funzionamento.

VALUTAZIONE FISICA Il test delle prestazioni fisiche verrà eseguito solo per un sottogruppo di pazienti in accordo con la disponibilità del fisioterapista e del medico coinvolto. Lo stato fisico sarà valutato mediante test di performance al momento del ricovero in ospedale (ovvero il giorno prima dell'intervento) per la valutazione di base e 30 giorni dopo l'intervento durante la visita di follow-up ambulatoriale di routine. Il paziente, già ricoverato nel reparto chirurgico o in corso di valutazione ambulatoriale, sarà sottoposto ad accertamento con il fisioterapista in un'area dedicata all'interno dell'ospedale (es. palestra riabilitativa).

I test di performance includeranno: six-minute walk test, time up and go test, test di forza (i muscoli target saranno i quadricipiti e i muscoli delle mani: in entrambi i casi verrà utilizzato un dinamometro specifico) e la Modified Iowa Level of Assistance Scale ( MILAS) valutazione.

In un sottogruppo di 100 pazienti oncologici sottoposti a resezione pancreatica maggiore (pancreaticoduodenectomia e pancreatectomia totale), verrà somministrato il test da sforzo cardiopolmonare preoperatorio (CPET). CPET è un test dinamico non invasivo che fornisce una valutazione globale delle risposte integrative all'esercizio.

VALUTAZIONE NUTRIZIONALE Una valutazione nutrizionale di base verrà eseguita durante la visita pre-ricovero in ufficio o al momento del ricovero in ospedale (ovvero il giorno prima dell'intervento chirurgico) da un ricercatore dello studio. Se il paziente è già ricoverato, la valutazione verrà eseguita al letto del paziente. La valutazione includerà una storia nutrizionale (ad es. perdita di peso, assunzione giornaliera), misurazione di parametri antropometrici tra cui peso corporeo (kg), altezza (cm) e indice di massa corporea (kg/m2). Lo strumento Mini Nutritional Assessment (MNA) verrà utilizzato per lo screening dei pazienti per il rischio nutrizionale. I marcatori biochimici standard di malnutrizione e infiammazione, tra cui albumina, proteine ​​totali, conta totale dei linfociti e proteina C-reattiva saranno misurati in tutti i pazienti come parte dei test preoperatori di routine.

In un sottogruppo di pazienti, in accordo con la disponibilità del nutrizionista, verrà utilizzata l'analisi vettoriale dell'impedenza bioelettrica multifrequenza (BIVA) per stimare l'acqua corporea totale (TBW), l'acqua extracellulare (ECW), la massa magra (FFM ), massa grassa (FM), massa cellulare corporea (BCM) e angolo di fase (PhA). Questa analisi verrà eseguita al momento della visita pre-ricovero del paziente o al momento del ricovero del paziente in reparto.

VALUTAZIONE RADIOLOGICA Imaging preoperatorio (es. TAC, risonanza magnetica) eseguiti entro 30 giorni prima dell'intervento chirurgico saranno esaminati da un radiologo per valutare i parametri morfologici del parenchima pancreatico con un potenziale impatto sugli esiti postoperatori come la dimensione del dotto pancreatico, il diametro della ghiandola pancreatica e l'infiltrazione adiposa. Verranno inoltre valutati i parametri della composizione corporea, inclusa la quantificazione dell'area del muscolo scheletrico, dell'area del grasso viscerale e dell'area del grasso sottocutaneo.

VALUTAZIONE DEL PUNTEGGIO DI RISCHIO Utilizzando una piattaforma di ecosistema digitale, tutte le informazioni verranno automaticamente acquisite e archiviate nel registro istituzionale delle malattie pancreatiche, oltre ad altre informazioni cliniche tra cui test di laboratorio, diagnostica per immagini, patologia e storia clinica.

La validità del PROMS sarà valutata nel contesto della chirurgia pancreatica secondo le raccomandazioni COSMIN per la progettazione degli studi sulle proprietà di misurazione.

Dopo aver valutato le prestazioni di ciascun test di screening, verrà quindi sviluppato un pratico sistema di punteggio del rischio per gli esiti postoperatori basato su modelli di regressione.

Il punteggio appena sviluppato verrà quindi rilasciato su una pagina Web e un'app per consentire a ricercatori e medici di calcolare individualmente il punteggio prima dell'intervento sia per informare i pazienti sui rischi sia per modificare le strategie di trattamento perioperatorio.

DIMENSIONE E ANALISI DEL CAMPIONE Il numero di resezioni pancreatiche presso la Divisione di Chirurgia Pancreatica dell'Ospedale San Raffaele è di circa 330 all'anno. Partiamo dal presupposto che il tasso di pazienti ad alto rischio di sviluppare complicanze postoperatorie sia di circa il 30%. Considerando un tasso complessivo di rifiuto/non soddisfacimento dei criteri di inclusione/non valutazione fisica o nutrizionale dei pazienti del 15%, ci aspettiamo di arruolare 561 pazienti in 24 mesi per avere un ipotetico numero complessivo di pazienti ad alto rischio di 168. Dopo aver valutato le prestazioni di ciascun test di screening, verrà quindi sviluppato un pratico sistema di punteggio del rischio per gli esiti postoperatori basato su modelli di regressione.