Analgesia dopo colecistectomia laparoscopica

La colecistectomia laparoscopica (LC) è oggi molto comunemente eseguita e ha ormai completamente sostituito la colecistectomia a cielo aperto nella gestione della litiasi biliare. Sebbene si tratti di chirurgia minimamente invasiva, il dolore nel periodo postoperatorio è sempre la principale preoccupazione in quanto aumenta lo stress perioperatorio, la morbilità e la degenza ospedaliera.

Ci sono due componenti coinvolte nel dolore dopo LC; la componente viscerale è dovuta a danno tissutale nella parete addominale anteriore durante l'inserimento del trequarti e dolore alla punta della spalla dovuto a irritazione diaframmatica causata da fuoriuscita di sangue o bile e stiramento del peritoneo causato da pneumoperitoneo.

Esistono diversi metodi impiegati nella gestione del dolore postoperatorio dopo LC come analgesici sistemici convenzionali, tra cui paracetamolo, farmaci antinfiammatori non steroidei, oppioidi sistemici, analgesia epidurale toracica, pneumoperitoneo a bassa pressione e aria calda con tutti i loro vantaggi effetti.

Il blocco del piano trasverso dell'addome (TAP) ha un ruolo sostanziale nell'analgesia postoperatoria dopo chirurgia addominale perché la deposizione di anestetici locali nel piano fasciale del trasverso dell'addome può produrre un blocco sensoriale sulla parete addominale anteriore da T7 a L1. Molti studi clinici hanno riportato effetti benefici della TAP, ma i risultati sono stati principalmente collegati alla chirurgia addominale inferiore. Poiché la maggior parte del dolore dopo LC deriva da incisioni della parete addominale, alcuni studi hanno studiato il blocco TAP come potenziale opzione analgesica. Alcuni studi hanno dimostrato che il blocco TAP può ridurre il fabbisogno di oppioidi e i punteggi del dolore, ma i risultati non sono stati abbastanza conclusivi a causa di molte differenze nei disegni degli studi.

Il blocco del piano subcostale trasverso dell'addome (STAP) guidato da ultrasuoni (USG), descritto per la prima volta da Hebbard nel 2008, è una variazione del TAP che risolve con successo il problema della distribuzione sopraombelicale inaffidabile del blocco. I risultati ottenuti in alcuni piccoli studi hanno mostrato un'analgesia significativamente migliore dopo LC rispetto all'analgesia oppioide tradizionale, all'infiltrazione del port-site e alla TAP standard.

L'instillazione intraperitoneale (IP) di anestetici locali intorno al sito operatorio viene utilizzata come tecnica analgesica, supponendo che la conduzione dai siti viscerali sia ostruita e possa ridurre l'intensità del dolore riferito alla spalla (C3, C4) che risulta dall'irritazione del diaframma innervazioni, cioè nervo frenico (C3, C4, C5) e stiramento diaframmatico dovuto alla distensione gassosa, nel periodo postoperatorio. Narchi I' et al., già nel 1991 avevano riferito che l'instillazione di anestetico locale (80 mL di bupivacaina 0,125%, epinefrina (1:200.000) sotto il diaframma destro riduceva il dolore alla spalla dopo una piccola laparoscopia ginecologica.

La dexmedetomidina è un agonista selettivo a breve durata d'azione dei recettori α2-adrenergici. Ha un'elevata affinità per i recettori α2-adrenergici (più di otto volte) e un'affinità inferiore per i recettori α1, rispetto ad altri agenti α2-agonisti, oltre alla sua grande selettività per i recettori α2A-adrenergici, che è responsabile del suo effetto analgesico. È stato utilizzato clinicamente in aggiunta all'anestesia e all'analgesia ed è utile per procedure chirurgiche dolorose e sedazione in terapia intensiva.