La vaccinazione BCG precoce può ridurre la mortalità infantile precoce? Uno studio randomizzato (BCGR)

Sfondo: BCG e vaccini antipolio orali (OPV) alla nascita sono associati a effetti benefici non specifici, riducendo la mortalità neonatale più di quanto può essere spiegato dalla prevenzione delle malattie bersaglio. Il BCG è raccomandato alla nascita, ma spesso viene somministrato molto più tardi, specialmente nelle zone rurali. In due RCT in Guinea-Bissau, il BCG-at-birth ha ridotto la mortalità neonatale nei bambini con basso peso alla nascita (<2500 g; LBW) del 48% (IC 95%: 18-67%) e nei bambini con un peso alla nascita >2500 g (NBW) , OPV+BCG rispetto a BCG è stato associato a una mortalità inferiore del 32% (IC 95%: 0-55%).

L'OMS raccomanda visite domiciliari subito dopo la nascita per ridurre la mortalità, ma normalmente non vengono fornite vaccinazioni. Se i vaccini hanno davvero effetti profondi sull'immunità innata e sulla mortalità neonatale sia nei bambini LBW che NBW, molte vite potrebbero essere salvate se BCG e OPV fossero forniti prima. I cluster urbani e rurali sono randomizzati alle visite domiciliari con e senza vaccinazioni. A tutti i bambini che partecipano allo studio verranno offerti vaccini di routine durante le visite ai villaggi da parte del team BHP nell'area rurale. Nell'area urbana, BCG e OPV saranno forniti alle visite di follow-up se il bambino non ha ancora ricevuto i vaccini. In tal modo lo studio fornirà una vaccinazione precoce per tutti i bambini.

Ipotesi: BCG + OPV alla nascita forniti durante le visite ai villaggi poco dopo la nascita ridurranno la mortalità infantile precoce del 40%.

Metodi: Lo studio sarà condotto a Biombo, Oio e Cacheu nella Guinea-Bissau rurale e in sei distretti suburbani nella capitale della Guinea-Bissau. In Guinea-Bissau le visite domiciliari non sono ancora implementate come parte del programma di routine. Alle donne incinte verrà offerto di partecipare allo studio al momento della registrazione della gravidanza, che viene condotta come parte della registrazione di routine rispettivamente nei sistemi sanitari rurali e urbani e di sorveglianza demografica. Gli informatori chiave della comunità o le madri comunicheranno informazioni sulle nascite al gruppo di studio BHP e un'infermiera dello studio visiterà ogni neonato poco dopo la chiamata di un CKI o di una madre, se possibile lo stesso giorno. I cluster saranno randomizzati per ricevere la vaccinazione immediata dei loro bambini poco dopo la nascita o alla prima visita del team BHP nell'area rurale e alle visite di follow-up di 2 mesi nell'area urbana.

Analisi statistiche: l'analisi primaria della mortalità infantile precoce non accidentale sarà valutata su un'analisi PP stratificando per i fattori utilizzati nella randomizzazione (regione, livello di mortalità pre-studio (alto/basso)) e sesso, consentendo così diversi rischi di base per ragazzi e ragazze. Per tenere conto del clustering utilizzeremo stime di varianza robuste per i cluster.

Per l'esito primario, utilizzeremo i modelli di rischi proporzionali di Cox, stratificati per i fattori sopra menzionati e con l'età come scala temporale sottostante. I decessi dovuti a incidenti saranno censurati.

L'effetto della vaccinazione precoce sarà valutato per i seguenti esiti secondari:

• Ricovero ospedaliero non accidentale
• Morbilità grave (esito composito di mortalità non accidentale e ricoveri ospedalieri non accidentali)
• Consultazioni
• Crescita
• Circonferenza media del braccio
• Punteggio z peso per età
• Cicatrizzazione BCG
• Rapporto costo-efficacia della fornitura di BCG e OPV nelle visite domiciliari

Sulla base dei dati precedenti dell'HDSS rurale nelle aree in cui verrà condotto l'attuale studio, la percentuale prevista di eventi (morti e ricoveri) tra il giorno 1 e la successiva visita domiciliare o 60 giorni di età, a seconda di quale evento si verifichi per primo, è del 2,4% ( dati non pubblicati). La proporzione di eventi dovrebbe essere almeno altrettanto elevata nell'area urbana. Un recente studio in Ghana ha indicato che tre visite domiciliari durante la prima settimana di vita per promuovere le pratiche di assistenza neonatale essenziali e per pesare e valutare i bambini per i segnali di pericolo erano associate a una riduzione dell'8% (da -12 a 25%) della mortalità neonatale . Sulla base dei dati sulla mortalità pre-trial degli stessi cluster rurali, l'effetto del progetto è misurato in 1,43 (rapporto del quadrato degli errori standard per gli HR aggiustati/non aggiustati per il cluster). Pertanto, al fine di ottenere l'80% di potenza per rilevare una riduzione della morbilità grave del neonato se la reale riduzione di BCG e OPV fornita durante le visite domiciliari è maggiore del 40%, è necessario arruolare almeno 6666 bambini.