膵臓がんに伴う疼痛に対するスクランブラー療法のパイロット試験

膵臓がんは、新たに診断された患者の 70% に痛みを引き起こし、進行がん患者では 80% 以上に上昇し、最も一般的な重篤な症状です。 膵臓がんの痛みは生存率の低下と強く相関しており、痛みの軽減は生存率の向上と相関しています。 膵臓がんの疼痛は、局所組織への直接の浸潤から生じる、起源と感覚において神経障害性です。 膵臓がんの痛みは、症例の約 75% で局所神経ブロックによって緩和されますが、緩和はしばしば不完全で一時的なものであり、この処置は侵襲的でリスクも伴います。 がんが成長してより多くの神経を巻き込むか、神経が再成長するにつれて、通常は痛みが再発します。 新たに膵臓癌と診断された 46,420 人の患者と、毎年 39,500 人の患者が膵臓癌で死亡しています。

スクランブラー療法は、臨床経験と複数の試験によってますます支持されている新しい治療法です。 このデバイスの目的は、皮膚神経を介して「痛みのない」情報を提供し、痛み情報の影響を遮断することです。 このデバイスは、16 の異なる活動電位をシミュレートする波形を作成し、C 線維を介して活動電位を送信する皮膚電気刺激装置です。 目標は、脳をリセットして、脊髄刺激と同様に、以前は痛みを伴うと解釈されていた領域から「非痛み」を知覚することです. マルチプロセッサ装置は、心電図電極と同様に、皮膚に表面電極を適用することによって末梢神経を直接刺激し、電極を痛みの部位の上下に配置します。

膵臓癌における Scrambler 療法に関する予備データ Scrambler 療法は、複数の試験の結果に基づいて、痛みに効果があるようです。 実際、最初の試験は、腹部がんによる腹痛のある患者に対して行われました。 この最初の試験では、薬剤耐性の内臓痛に苦しむ 11 人の癌患者 (膵臓 3 人、結腸 4 人、胃 4 人) が最初の 10 回の治療セッションで研究されました。 毎日の治療ごとに、治療前の痛みのスコアが治療後の痛みのスコアの横に表示されます。 電極は、図 2 に示すように、皮膚節に続いて痛みを囲むように配置されました。アクティブ (黄色) 電極は、常にパッシブ (黒) 電極と痛みを横切ってペアになっています。 痛みは急速かつ著しく軽減し、死ぬまで維持されました。 当時の発明者が書いたように、「適用中に、すべての患者が、痛みの知覚が非常に急速に（数秒のオーダーで）消失したと報告した. すべての患者はプロトコルに完全に反応し、望ましくない副作用を報告した患者はいませんでした。 コンプライアンスは素晴らしかったです。」 11 のうち 9 つは、最初の 5 回の適用で鎮痛剤を中止しました。 「基準期間中、11 人中 9 人の患者 (81.8%) が、2 回目と 5 回目の治療セッションの間に鎮痛剤の要求をやめたようです。 残りの 2 人の患者 (18.2%) は、投与量を大幅に減らし、穏やかな治療を受けました。」

率直に言って、誰もこれらの結果を本当に信じていませんでした。 非侵襲的治療を使用した単純な機械で、痛みの軽減の規模は大きくなりました。 今日まで、この試験は再現されていません。 しかし、次の 10 年間で、さまざまな研究者からスクランブラー療法に関する証拠がますます多く出てきたため、研究者たちは、膵臓がんの軽減のために探索する価値のあるシグナルがあると信じるようになりました。 2番目の試験では、背中の手術の失敗、腕神経叢神経障害などを含む神経因性疼痛の患者226人が治療を受けました。 患者の 80% 以上が 50% を超える痛みの軽減に反応し、10% が 25% から 49% の痛みの軽減に反応し、反応がなかったのはわずか 10% でした (P < 0.0001)。 これらの結果に基づいて、FDA は 2009 年 2 月 25 日に癌の痛みの治療にスクランブラー療法を承認しました。 研究者は最近、レビューのためにスクランブラー療法の公開されたレポートを編集しました。

4. 研究手順

研究デザインと治療計画 研究者は、痛みが緩和できるかどうかを確認するために、実際の Scrambler 療法の単純な単群試験を提案しています。 この研究は、腹腔神経叢ブロック、脊髄刺激、または偽治療と比較できる、将来の大規模な第 III 相研究を計画するための予備情報を得るのにも役立ちます。 研究者は、18 人の被験者がそれぞれ最大 10 回の治療セッションを受けて、12 か月以内に研究が完了すると予想しています。

募集

1. 患者は、キンメルがんセンターの外来腫瘍学クリニック、および入院腫瘍学および緩和ケア相談サービスを通じて募集されます。 緩和ケア サービスでは現在、年間 1,000 件以上の新しい相談があり、その約半分が癌であり、膵臓癌の痛みは、相談の最も一般的な理由の 1 つです。

治療日数

1日目/治療開始:

1. 治療は、最初の電極ペアの刺激をオンにして開始する必要があります。 刺激の強度は、患者が電極の一方または両方に関連する感覚を最初に感じることができるまで増加します。 台本：「何か感じたら教えて」
2. 次に、数秒かけて強度を最大許容レベルまで上げます。 「許容範囲に達したら教えてください。」 実際には、これは普遍的に理解されています。
3. 強度が最大設定になったら、研究療法士が痛みのレベルを評価します。 痛みのレベルが下がらない場合、マシンはゼロにリセットされ、電極が再配置され、マシンは上記の方法で再起動されます。 1 セットの電極で痛みが解消されない場合は、2 セット目の電極を同様の方法で適用します。 満足のいく電極配置と刺激強度が決定されると、治療は合計 30 分間維持されます。
4. 患者がいずれかの電極で痛みや灼熱感を感じた場合は、治療を中断して電極を評価する必要があります。 考慮事項には、主観的な患者の不耐性、皮膚神経枝の刺激、または神経障害プロセスに関連する知覚過敏またはアロディニアの悪化が含まれます。 これらの問題は、一方または両方の電極を痛みのある領域から遠ざけることで対処できます。 移動した電極については、上記のように強度を再び上げて 30 分間最大値に維持する必要があります。

2～10日目:

1. 治療は、同じ原則を使用して投与されます (毎日独立して評価され、前日の電極配置と刺激パラメーターを必ずしも再現する必要はありません)。
2. 必要に応じて、週末や休日を考慮して最大 2 ～ 3 日スキップする場合があります。 参加者が痛みを感じずに来院した場合、その日の治療は「保留」され、この情報が記録されます。
3. 痛みがなければ治療は進みません。

用量と適用

1. 電極は、痛みの影響を受けた領域の周囲の皮膚に適用されます。
2. 電極は、痛みのない部位がない限り、痛みのある部位に直接貼ることはありません。 その場合、一番痛いところに電極を当てます

統計的考察 全体 これは、Modified Brief Pain Index の質問 3 に基づいて、毎日の平均疼痛評価が 10 点中 4 点以上の膵臓がん患者に対する Scrambler 療法の効果を評価するための単群のパイロット研究です。

サンプルサイズと発生率 研究者は、バージニア州 (VCU)、ホプキンス、イタリア、およびメイヨー クリニックのデータに基づいて、開始時の疼痛スコアが平均で 4 以上になると予想しています。 研究者らは、VCU、Italian、Mayo Clinic、および Walter Reed のデータに基づいて、28 日目までの平均疼痛スコアの相対的な減少が 33% になると控えめに予想しています。 患者の約 90% が 28 日目に再評価されることに同意し、評価に使用できるペアの評価があると予想されます。 したがって、この研究では 20 人の患者を登録し、18 人が主要評価項目について評価可能であると予想しています。 以前の研究に基づいて、研究者は、ベースラインでの平均疼痛値が 0-10 スケールで少なくとも 4 であり、元の疼痛値の標準偏差 (SD) がこの患者の 1-1.5 の範囲に収まると想定しています。人口。

そのため、0 日目から 28 日目までの患者全体の変化の標準偏差の控えめな推定値は、最大で約 2 になります。18 人の患者のサンプル サイズで 1 サンプル対応のある t 検定を使用すると、この計画は少なくとも5% の両側タイプ I エラーで、0 日目と比較して 28 日目の平均疼痛スコアの最小 33% の減少を検出する 80% の検出力。 下の表は、28 日目に 33% の相対的な減少に対するベースライン疼痛スコアと患者内相関の範囲のさまざまなシナリオの下での統計的検出力を示しています。 開始疼痛スコアの変動が予想よりも大きい場合 (例: SD=2.0)、患者が中等度から重度の疼痛を開始する場合 (例: 5 以上)、サンプルサイズはこのエンドポイントに十分なままです。

主要評価項目の分析

1. 28日目の平均毎日の疼痛スコアのベースラインおよび変化は、連続変数として扱われ、記述統計で要約されます。 それぞれが調査され、変換 (例: log または平方根) は、正規性を達成するために必要です。
2. 探索的プロットが作成され、平均が 95% 信頼区間と共に推定されます。
3. 研究者は、データがベースラインからの変化の証拠を示すかどうかを判断するために、対応のある t 検定と Wilcoxon 符号順位検定を適宜使用します。
4. 一次分析には、少なくとも 1 回の治療セッションを受けたすべての患者が含まれます。治験責任医師の経験では、90% 以上が治療を完了します。
5. 感度分析は、10 セッションの治療を完了した患者で実行される場合がありますが、研究者は、この非常に意欲的なグループの完了率が 90% を超えると予想しています。

副次評価項目の分析

1. すべての副次評価項目は、記述統計を使用して、それぞれ項目別およびアンケートの種類別に要約されます。 Brief Pain Inventory (BPI) の要約スコアも、アイテム全体の合計ポイント数を加算することによって計算されます。
2. 分布の正規性が評価され、必要に応じて変換が行われます。 平均変化は、95% 信頼区間で推定されます。 ベースラインからの変化は、対応のある t 検定またはウィルコクソンの符号付き順位検定を使用して評価されます。
3. 反復分散分析 (ANOVA) を使用して、痛みのスコアに経時的な変化があるかどうかをテストします。
4. 将来の大規模な無作為化試験でテストされる仮説を生成しようとするパイロット試験の性質のため、多重比較の調整は行われません。