Una prueba piloto de la terapia Scrambler para el dolor asociado con el cáncer de páncreas

El cáncer de páncreas causa dolor en el 70 % de los pacientes recién diagnosticados, aumentando a más del 80 % en los pacientes con cáncer avanzado, y es el síntoma grave más común. El dolor del cáncer de páncreas está fuertemente relacionado con una peor supervivencia, y el alivio del dolor está relacionado con una mejor supervivencia. El dolor del cáncer de páncreas es neuropático en origen y sensación, y surge de la invasión directa de los tejidos locales. El dolor del cáncer de páncreas se alivia con bloqueos nerviosos locales en aproximadamente el 75 % de los casos, pero el alivio a menudo es incompleto, temporal y el procedimiento es invasivo y conlleva algunos riesgos. A medida que el cáncer crece para involucrar más nervios, o los nervios vuelven a crecer, el dolor generalmente regresa. Para los 46.420 pacientes con cáncer de páncreas recién diagnosticados y los 39.500 pacientes que mueren cada año, el dolor es el único síntoma constante.

Scrambler Therapy es un tratamiento novedoso cada vez más respaldado por la experiencia clínica y múltiples ensayos. El objetivo del dispositivo es proporcionar información "no dolorosa" a través de los nervios cutáneos para bloquear el efecto de la información dolorosa. El dispositivo es un estimulador eléctrico cutáneo que crea formas de onda que simulan 16 potenciales de acción diferentes y luego transmite los potenciales de acción a través de fibras C. El objetivo es restablecer el cerebro para que perciba "no dolor" de áreas previamente interpretadas como dolorosas, similar a la estimulación de la médula espinal. El aparato multiprocesador estimula directamente los nervios periféricos mediante la aplicación de electrodos de superficie sobre la piel, similares a los electrodos de EKG, colocando los electrodos por encima y por debajo del sitio del dolor.

Datos preliminares sobre la terapia Scrambler en el cáncer de páncreas La terapia Scrambler parece funcionar en el dolor según los resultados de múltiples ensayos. De hecho, el primer ensayo se realizó en pacientes con dolor abdominal debido a cánceres abdominales. En este primer ensayo, se estudiaron 11 pacientes con cáncer (3 de páncreas, 4 de colon, 4 gástricos) que padecían dolor visceral resistente a los medicamentos durante las primeras diez sesiones de tratamiento de los pacientes. La puntuación del dolor antes del tratamiento se muestra junto a la puntuación del dolor después del tratamiento, para cada tratamiento diario. Los electrodos se colocaron para rodear el dolor, siguiendo los dermatomas, como se muestra en la Figura 2. Los electrodos activos (amarillos) siempre se emparejan a través del dolor con el electrodo pasivo (negro). El dolor se redujo rápida y notablemente y se mantuvo hasta la muerte. Como escribió el entonces inventor, "Durante las aplicaciones, todos los pacientes informaron una desaparición muy rápida (del orden de unos pocos segundos) de la percepción del dolor. Todos los pacientes respondieron completamente al protocolo y ninguno reportó efectos secundarios indeseables. El cumplimiento fue excelente". Nueve de 11 suspendieron los analgésicos en las primeras 5 aplicaciones. “Durante el periodo de referencia, se observa que nueve de once pacientes (81,8%) han dejado de solicitar analgésicos entre la segunda y la quinta sesión de tratamiento. Los dos pacientes restantes (18,2 %) redujeron considerablemente la dosis y realizaron una terapia leve".

Para ser franco, nadie creía realmente en estos resultados. La magnitud del alivio del dolor fue grande, con una máquina simple que utiliza una terapia no invasiva. Hasta el día de hoy, el juicio no ha sido replicado. Pero durante la siguiente década, surgieron más y más pruebas sobre la terapia Scrambler de diferentes investigadores que los llevaron a creer que había una señal que valía la pena explorar para aliviar el cáncer de páncreas. En el segundo ensayo, se trató a 226 pacientes con dolor neuropático, incluida una cirugía de espalda fallida, neuropatía del plexo braquial y otros. Más del 80 % de los pacientes respondieron con > 50 % de alivio del dolor, el 10 % respondió con un alivio del dolor del 25 % al 49 % y solo el 10 % no respondió (P < 0,0001). Con base en estos resultados, la FDA aprobó la Terapia Scrambler para el tratamiento del dolor por cáncer el 25 de febrero de 2009. Los investigadores compilaron recientemente los informes publicados de Scrambler Therapy para una revisión.

4. Procedimientos de estudio

Diseño del estudio y plan de tratamiento Los investigadores proponen una prueba directa con un solo brazo de la Terapia Scrambler real para ver si se puede aliviar el dolor. Este estudio también sirve para obtener información preliminar para planificar futuros estudios de fase III más amplios que podrían compararse con el bloqueo del plexo celíaco, la estimulación de la médula espinal o el tratamiento simulado. Los investigadores anticipan completar el estudio en menos de 12 meses, con 18 sujetos completados con hasta 10 sesiones de tratamiento cada uno.

Reclutamiento

1. Los pacientes serán reclutados a través de las clínicas de oncología para pacientes ambulatorios del Kimmel Cancer Center y los servicios de consulta de cuidados paliativos y oncología para pacientes hospitalizados. El servicio de cuidados paliativos ahora ve más de 1000 nuevas consultas anualmente, con aproximadamente la mitad con cáncer, y el dolor de cáncer de páncreas es una de las razones más comunes de consulta.

Días de tratamiento

Día 1/Inicio del tratamiento:

1. El tratamiento debe iniciarse activando el estímulo para el primer par de electrodos. La intensidad del estímulo se incrementa hasta que el paciente pueda sentir primero alguna sensación asociada con uno o ambos electrodos. Guión: "Dime cuando se siente algo".
2. Luego, durante unos segundos, se aumenta la intensidad a lo que se tolera al máximo. "Dime cuando se haya alcanzado la tolerancia". En la práctica, esto se ha entendido universalmente.
3. Una vez que la intensidad esté en su configuración máxima, el terapeuta de investigación evaluará el nivel de dolor. Si el nivel de dolor no disminuye, la máquina se restablecerá a cero, los electrodos se reubicarán y la máquina se reiniciará de la manera descrita anteriormente. Si el dolor no se resuelve con un juego de electrodos, se aplicará un segundo juego de manera similar. Una vez que se determina la colocación satisfactoria de los electrodos y la intensidad del estímulo, la terapia se mantiene durante un total de 30 minutos.
4. Si un paciente desarrolla dolor o una sensación de ardor con cualquiera de los electrodos, entonces se debe interrumpir el tratamiento y se debe evaluar el electrodo. Las consideraciones incluyen la intolerancia subjetiva del paciente, la estimulación de una rama nerviosa cutánea o la exacerbación de la hiperestesia o alodinia asociada con el proceso neuropático. Estos problemas pueden solucionarse alejando uno o ambos electrodos del área del dolor. Para los electrodos que se movieron, la intensidad debe aumentarse nuevamente y mantenerse al máximo durante 30 minutos como se describe anteriormente.

Días 2-10:

1. El tratamiento se administrará utilizando los mismos principios (cada día evaluado de forma independiente y no necesariamente reproduciendo la disposición de los electrodos y los parámetros de estimulación del día anterior) durante 30 minutos en días consecutivos (de lunes a viernes durante 2 semanas).
2. Se pueden omitir hasta dos o tres días para permitir fines de semana y/o días festivos, si es necesario. Si el participante se presenta sin ningún dolor, el tratamiento se "retendrá" para ese día y se registrará esta información.
3. El tratamiento no continúa si el paciente no tiene dolor.

Dosis y Aplicación

1. Los electrodos se aplican sobre la piel que rodea el área afectada por el dolor.
2. Los electrodos nunca se aplican directamente sobre el área del dolor, a menos que no haya un área libre de dolor. En ese caso, el electrodo se aplicará a la mayor parte del dolor

Consideraciones estadísticas generales Este es un estudio piloto de un solo grupo para evaluar el efecto de la Terapia Scrambler en pacientes con cáncer de páncreas que tienen una calificación diaria promedio de dolor de ≥4 de 10 según el Índice de dolor breve modificado, pregunta n.º 3.

Tamaño de la muestra y acumulación Los investigadores anticipan que la puntuación de dolor inicial en promedio será ≥4 según los datos de Virginia Commonwealth (VCU), Hopkins, Italian y Mayo Clinic. Los investigadores anticipan de manera conservadora que una reducción relativa en la puntuación promedio de dolor para el día 28 será del 33 %, un nivel que se considera mínimo clínicamente importante, según los datos de VCU, Italian, Mayo Clinic y Walter Reed. Se anticipa que aproximadamente el 90 % de los pacientes aceptarán ser reevaluados el día 28 y tendrán clasificaciones pareadas disponibles para la evaluación. Por lo tanto, el estudio inscribirá a 20 pacientes y se espera que 18 sean evaluables para el criterio principal de valoración. Con base en estudios previos, los investigadores asumen que el valor de dolor promedio al inicio es al menos 4 en una escala de 0 a 10 con una desviación estándar (SD) del valor de dolor original que se espera que esté en el rango de 1 a 1.5 en este paciente. población.

Como tal, una estimación conservadora de la desviación estándar del cambio entre los pacientes desde el día 0 hasta el día 28 sería de aproximadamente hasta 2. Usando una prueba t pareada de una muestra con un tamaño de muestra de 18 pacientes, este diseño proporcionará al menos Poder del 80 % para detectar una reducción mínima del 33 % en la puntuación media del dolor en el día 28 en comparación con el día 0 con un error de tipo I bilateral del 5 %. La siguiente tabla muestra el poder estadístico en diferentes escenarios de un rango de puntajes de dolor de referencia y correlación intra-paciente para una reducción relativa del 33 % en el día 28. En la situación en la que la variación de la puntuación de dolor inicial es mayor de lo esperado (p. ej., DE = 2,0), el tamaño de la muestra sigue siendo suficiente para este criterio de valoración si los pacientes tienen dolor de moderado a intenso al principio (es decir, 5 o más).

Análisis del punto final primario

1. La línea de base y el cambio en el día 28 en la puntuación media diaria del dolor se tratarán como variables continuas y se resumirán con estadísticas descriptivas. Cada uno será explorado para determinar si las transformaciones (p. logaritmo o raíz cuadrada) son necesarios para lograr la normalidad.
2. Se crearán parcelas exploratorias y se estimarán medias junto con intervalos de confianza del 95%.
3. Los investigadores utilizarán la prueba t pareada y la prueba de rango de signos de Wilcoxon según corresponda para determinar si los datos muestran o no evidencia de cambio con respecto al valor inicial.
4. El análisis primario incluirá a todos los pacientes que hayan recibido al menos una sesión de tratamiento; la experiencia de los investigadores es que >90% completará el tratamiento.
5. Se puede realizar un análisis de sensibilidad con pacientes que hayan completado 10 sesiones de tratamiento, pero los investigadores anticipan que este grupo altamente motivado tendrá tasas de finalización >90%.

Análisis de Puntos Finales Secundarios

1. Todos los criterios de valoración secundarios se resumirán por ítem y por tipo de cuestionario, respectivamente, utilizando estadísticas descriptivas. También se calculará una puntuación resumida del Inventario Breve del Dolor (BPI) sumando el número total de puntos entre los elementos.
2. Se evaluará la normalidad de las distribuciones y se realizarán las transformaciones que correspondan. Los cambios medios se estimarán con intervalos de confianza del 95%. Los cambios desde el inicio se evaluarán mediante pruebas t pareadas o pruebas de rango con signo de Wilcoxon.
3. Se utilizará una medida repetida de análisis de varianza (ANOVA) para evaluar si hay algún cambio con el tiempo en las puntuaciones de dolor.
4. No se realizarán ajustes para comparaciones múltiples debido a la naturaleza piloto del estudio que busca generar hipótesis para probarlas en futuros ensayos aleatorios más amplios.