Un essai pilote de la thérapie Scrambler pour la douleur associée au cancer du pancréas

Le cancer du pancréas provoque des douleurs chez 70 % des patients nouvellement diagnostiqués, atteignant plus de 80 % chez les patients atteints d'un cancer avancé, et constitue le symptôme grave le plus courant. La douleur du cancer du pancréas est fortement corrélée à une détérioration de la survie, et le soulagement de la douleur est corrélé à une meilleure survie. La douleur du cancer du pancréas est d'origine et de sensation neuropathiques, résultant de l'invasion directe des tissus locaux. La douleur du cancer du pancréas est soulagée par des blocs nerveux locaux dans environ 75 % des cas, mais le soulagement est souvent incomplet, temporaire et la procédure est invasive avec certains risques. Au fur et à mesure que le cancer se développe pour impliquer plus de nerfs, ou que les nerfs repoussent, la douleur revient généralement. Pour les 46 420 patients atteints d'un cancer du pancréas nouvellement diagnostiqué et les 39 500 patients qui en meurent chaque année, la douleur est le seul symptôme constant.

La thérapie Scrambler est un nouveau traitement de plus en plus soutenu par l'expérience clinique et de multiples essais. L'objectif du dispositif est de fournir des informations "non douloureuses" à travers les nerfs cutanés pour bloquer l'effet des informations sur la douleur. L'appareil est un stimulateur électrique cutané qui crée des formes d'onde simulant 16 potentiels d'action différents, puis transmet les potentiels d'action via des fibres C. L'objectif est de réinitialiser le cerveau pour qu'il perçoive la "non-douleur" des zones précédemment interprétées comme douloureuses, comme la stimulation de la moelle épinière. L'appareil multiprocesseur stimule directement les nerfs périphériques par l'application d'électrodes de surface sur la peau, similaires aux électrodes ECG, plaçant les électrodes au-dessus et en dessous du site de la douleur.

Données préliminaires sur la thérapie Scrambler dans le cancer du pancréas La thérapie Scrambler semble fonctionner sur la douleur sur la base des résultats de plusieurs essais. En fait, le premier essai a été réalisé sur des patients souffrant de douleurs abdominales dues à des cancers abdominaux. Dans ce premier essai, 11 patients atteints de cancer (3 du pancréas, 4 du côlon, 4 de l'estomac) souffrant de douleurs viscérales résistantes aux médicaments ont été étudiés au cours des dix premières séances de traitement des patients. Le score de douleur avant le traitement est affiché à côté du score de douleur après le traitement, pour chaque traitement quotidien. Les électrodes ont été placées pour entourer la douleur, à la suite des dermatomes, comme le montre la figure 2. Les électrodes actives (jaunes) sont toujours appariées à travers la douleur avec l'électrode passive (noire). La douleur a été rapidement et nettement réduite et maintenue jusqu'au décès. Comme l'écrivait alors l'inventeur, « Au cours des applications, tous les patients ont signalé une disparition très rapide (de l'ordre de quelques secondes) de la perception de la douleur. Tous les patients ont pleinement répondu au protocole et aucun n'a signalé d'effets secondaires indésirables. La conformité était excellente." Neuf des 11 analgésiques arrêtés dans les 5 premières applications. "Au cours de la période de référence, on constate que neuf patients sur onze (81,8%) ont cessé de demander des antalgiques entre la deuxième et la cinquième séance de traitement. Les deux patients restants (18,2%) ont considérablement réduit la posologie et ont entrepris une thérapie douce."

Pour être franc, personne n'a vraiment cru à ces résultats. L'ampleur du soulagement de la douleur était importante, avec une simple machine utilisant une thérapie non invasive. À ce jour, l'essai n'a pas été reproduit. Mais au cours de la décennie suivante, de plus en plus de preuves sur la thérapie Scrambler ont émergé de différents chercheurs, ce qui a amené les chercheurs à croire qu'il existait un signal à explorer pour soulager le cancer du pancréas. Dans le deuxième essai, 226 patients souffrant de douleurs neuropathiques, notamment d'une chirurgie du dos ratée, d'une neuropathie du plexus brachial et d'autres, ont été traités. Plus de 80 % des patients ont répondu avec un soulagement de la douleur > 50 %, 10 % ont répondu avec un soulagement de la douleur de 25 % à 49 % et seulement 10 % n'ont eu aucune réponse (P < 0,0001). Sur la base de ces résultats, la FDA a approuvé la thérapie Scrambler pour le traitement de la douleur cancéreuse le 25 février 2009. Les chercheurs ont récemment compilé les rapports publiés sur Scrambler Therapy pour un examen.

4. Procédures d'étude

Conception de l'étude et plan de traitement Les chercheurs proposent un essai direct à un seul bras de la thérapie Scrambler réelle pour voir si la douleur peut être soulagée. Cette étude sert également à obtenir des informations préliminaires pour planifier de futures études de phase III plus importantes qui pourraient être comparées au bloc du plexus cœliaque, à la stimulation de la moelle épinière ou au traitement fictif. Les enquêteurs prévoient de terminer l'étude en moins de 12 mois, avec 18 sujets terminés ayant jusqu'à 10 séances de traitement chacun.

Recrutement

1. Les patients seront recrutés par l'intermédiaire des cliniques externes d'oncologie du Kimmel Cancer Center et des services de consultation en oncologie et en soins palliatifs pour patients hospitalisés. Le service de soins palliatifs voit désormais plus de 1000 nouvelles consultations par an, dont environ la moitié avec un cancer, et la douleur du cancer du pancréas est l'un des motifs de consultation les plus fréquents.

Jours de traitement

Jour 1/Début du traitement :

1. Le traitement doit être initié en activant le stimulus pour la première paire d'électrodes. L'intensité du stimulus est augmentée jusqu'à ce que le patient puisse d'abord ressentir une certaine sensation associée à l'une ou aux deux électrodes. Script : "Dis-moi quand quelque chose se fait sentir."
2. Puis, en quelques secondes, l'intensité est augmentée jusqu'au maximum toléré. "Dites-moi quand la tolérance a été atteinte." En pratique, cela a été universellement compris.
3. Une fois que l'intensité est à son réglage maximum, le thérapeute chercheur évaluera le niveau de douleur. Si le niveau de douleur ne diminue pas, la machine sera remise à zéro, les électrodes seront repositionnées et la machine sera redémarrée de la manière décrite ci-dessus. Si la douleur n'est pas résolue avec un jeu d'électrodes, un deuxième jeu sera appliqué de la même manière. Une fois que le placement satisfaisant des électrodes et l'intensité du stimulus sont déterminés, le traitement est maintenu pendant 30 minutes au total.
4. Si un patient ressent une douleur ou une sensation de brûlure avec l'une des électrodes, le traitement doit être interrompu et l'électrode doit être évaluée. Les considérations incluent l'intolérance subjective du patient, la stimulation d'une branche nerveuse cutanée ou l'exacerbation de l'hyperesthésie ou de l'allodynie associée au processus neuropathique. Ces problèmes peuvent être résolus en éloignant une ou les deux électrodes de la zone douloureuse. Pour les électrodes qui ont été déplacées, l'intensité doit à nouveau être augmentée et maintenue au maximum pendant 30 minutes comme décrit ci-dessus.

Jours 2 à 10 :

1. Le traitement sera administré selon les mêmes principes (chaque jour évalué indépendamment et ne reproduisant pas nécessairement les dispositions des électrodes et les paramètres de stimulation de la veille) pendant 30 minutes sur des jours consécutifs (lundi-vendredi pendant 2 semaines).
2. Jusqu'à deux ou trois jours peuvent être sautés pour permettre les week-ends et/ou les jours fériés, si nécessaire. Si le participant se présente sans aucune douleur, alors le traitement sera « suspendu » pour ce jour et cette information sera enregistrée.
3. Le traitement ne se poursuit pas si le patient n'a pas de douleur.

Posologie et application

1. Des électrodes sont appliquées sur la peau entourant la zone affectée par la douleur.
2. Les électrodes ne sont jamais appliquées directement sur la zone douloureuse, sauf s'il n'y a pas de zone indolore. Dans ce cas, l'électrode sera appliquée sur le plus douloureux

Considérations statistiques globales Il s'agit d'une étude pilote à un seul bras visant à évaluer l'effet de la thérapie Scrambler chez les patients atteints d'un cancer du pancréas qui ont une note moyenne de douleur quotidienne ≥ 4 sur 10 sur la base de l'indice modifié de la douleur brève, question n° 3.

Taille de l'échantillon et accumulation Les enquêteurs prévoient que le score de douleur de départ sera en moyenne ≥ 4 sur la base des données de Virginia Commonwealth (VCU), Hopkins, Italian et Mayo Clinic. Les chercheurs anticipent prudemment qu'une réduction relative du score moyen de douleur au jour 28 sera de 33 %, un niveau considéré comme cliniquement minime, d'après les données de VCU, Italian, Mayo Clinic et Walter Reed. Il est prévu qu'environ 90 % des patients accepteront d'être réévalués au jour 28 et auront des cotes appariées disponibles pour l'évaluation. Ainsi, l'étude recrutera 20 patients dont 18 seront évaluables pour le critère d'évaluation principal. Sur la base d'études antérieures, les enquêteurs supposent que la valeur moyenne de la douleur au départ est d'au moins 4 sur une échelle de 0 à 10 avec un écart type (SD) de la valeur de la douleur d'origine qui devrait se situer dans la plage de 1 à 1,5 chez ce patient. population.

En tant que tel, une estimation prudente de l'écart type du changement entre les patients du jour 0 au jour 28 serait d'environ jusqu'à 2. En utilisant un test t apparié à un échantillon avec une taille d'échantillon de 18 patients, cette conception fournira au moins 80 % de puissance pour détecter une réduction minimale de 33 % du score moyen de douleur au jour 28 par rapport au jour 0 avec une erreur bilatérale de type I de 5 %. Le tableau ci-dessous montre la puissance statistique selon différents scénarios d'une gamme de scores de douleur de base et de corrélation intra-patient pour une réduction relative de 33 % au jour 28. Dans la situation où la variation du score de douleur de départ est plus importante que prévu (par exemple, SD = 2,0), la taille de l'échantillon reste suffisante pour ce critère d'évaluation si les patients ont une douleur modérée à sévère au départ (c'est-à-dire 5 ou plus).

Analyse du critère principal

1. La ligne de base et le changement au jour 28 du score de douleur quotidien moyen seront traités comme des variables continues et résumés avec des statistiques descriptives. Chacun sera exploré pour déterminer si les transformations (par ex. log ou racine carrée) sont nécessaires pour atteindre la normalité.
2. Des parcelles exploratoires seront créées et les moyennes seront estimées avec des intervalles de confiance à 95 %.
3. Les enquêteurs utiliseront le test t apparié et le test de classement des signes de Wilcoxon, le cas échéant, pour déterminer si les données montrent ou non des signes de changement par rapport à la ligne de base.
4. L'analyse primaire inclura tous les patients qui ont reçu au moins une séance de traitement ; l'expérience des investigateurs est que > 90 % achèveront le traitement.
5. Une analyse de sensibilité peut être effectuée avec des patients qui ont terminé 10 séances de traitement, mais les enquêteurs prévoient que ce groupe très motivé aura des taux d'achèvement > 90 %.

Analyse des paramètres secondaires

1. Tous les critères de jugement secondaires seront résumés respectivement par item et par type de questionnaire à l'aide de statistiques descriptives. Un score récapitulatif du Brief Pain Inventory (BPI) sera également calculé en additionnant le nombre total de points sur les éléments.
2. La normalité des distributions sera évaluée et des transformations seront effectuées le cas échéant. Les changements moyens seront estimés avec des intervalles de confiance à 95 %. Les changements par rapport à la ligne de base seront évalués à l'aide de tests t appariés ou de tests de classement signés de Wilcoxon.
3. Une mesure répétée de l'analyse de la variance (ANOVA) sera utilisée pour tester s'il y a des changements au fil du temps sur les scores de douleur.
4. Aucun ajustement pour les comparaisons multiples ne sera effectué en raison de la nature pilote de l'étude cherchant à générer des hypothèses à tester dans de futurs essais randomisés plus importants.