혈소판감소성 미숙아의 동맥관개존증 치료를 위한 혈소판 수혈

연구 배경:

미숙아는 신생아 집중 치료실의 독특한 환자 그룹입니다. 동맥관 개존증(PDA)은 조산의 재태 연령과 관련된 일반적인 합병증입니다. 임신 32주 미만에 태어난 영아에서 PDA의 빈도는 50%에서 80%로 보고되었습니다. 생리학적 동맥관 폐쇄는 출생 후 첫 3일 이내에 발생합니다. 그러나 출생 후 첫 날 이후 PDA의 지속성은 종종 가장 미성숙한 영아에서 주로 여러 심각한 합병증과 관련이 있습니다. 현재 동맥관 폐쇄(DA) 폐쇄에는 2단계 과정이 포함되는 것으로 여겨집니다. 첫 번째, '임시' 폐쇄는 평활근 세포 수축 및 동맥관(DA) 수축에 의해 달성됩니다. 그 후, 이전 DA 내강 내 세포의 증식은 DA의 해부학적 리모델링으로 이어지고 영구적인 폐쇄를 허용합니다. 최근 절대 혈소판 수와 동맥관 폐쇄 사이의 연관성이 연구의 초점이 되어 왔습니다. 이를 위해 다양한 전향적 및 후향적 연구가 진행되었다. 2015년 Sorina 등의 체계적 검토 및 메타 분석에서 PDA와 혈소판 감소증 사이에 유의미한 긍정적 연관성이 나타났습니다. 따라서 연구자들은 혈소판 수혈이 동맥관 폐쇄율에 미치는 영향을 찾기 위해 무작위 대조 시험을 계획했습니다.

연구 질문:

생후 14일 이내에 혈역학적으로 의미 있는 PDA가 나타난 혈소판감소성 조산아(임신 35주 미만)에서 자유 혈소판 수혈 기준이 표준 제한적 혈소판 수혈 기준보다 더 빠른 PDA 폐쇄율을 달성합니까?

목표:

1차 목표: 혈역학적으로 의미 있는 PDA가 생후 14일 이내에 나타나는 혈소판감소성 미숙아(임신 35주 미만)에서 자유 혈소판 수혈 기준이 표준 제한적 혈소판 수혈 기준과 비교하여 120시간 이내에 더 빠른 PDA 폐쇄율을 달성하는지 여부를 결정합니다.

보조 목표:

1. 혈소판 수혈과 PDA 폐쇄 사이의 기간을 결정합니다.

2. 두 그룹을 비교하려면 다음을 수행하십시오.

   1. 투약 과정의 마지막 투여 후 24시간에 PDA를 여는 비율
   2. 약물 치료 과정의 마지막 투여 후 24시간에 PDA가 심장초음파학적으로 혈역학적으로 중요한 비율
   3. PDA가 무작위화 후 120시간에 심장초음파학적으로 혈역학적으로 유의미한 비율
   4. 무작위화 후 120시간 이내에 투여된 혈소판 농축액의 누적 부피
   5. 무작위 배정 후 120시간 이내의 모든 종류의 임상 출혈
   6. 무작위 배정 후 120시간 이내에 모든 등급의 새로운 발병 심실내 출혈(IVH)
   7. 무작위화 후 120시간 이내에 등급 3,4의 새로운 발병 IVH
   8. 무작위화 후 120시간 이내의 사망률
   9. 입원 중 언제든지 사망
   10. 입원 기간
   11. 무작위 배정 후 120시간 이내에 처음 폐쇄된 PDA 재개율

연구 설계:

이것은 무작위, 공개 라벨, 통제 시험이 될 것입니다.

연구 장소 인도 찬디가르, PGIMER(Pediatric Post Graduate Institute of Medical Education and Research) 소아과 신생아실

교육 기간:

• 대상자 모집 및 자료수집 : 2016년 1월 ~ 2016년 12월(12개월)
• 데이터 분석: 2017년 1월 ~ 2017년 3월(3개월)
• 논문 작성: 2017년 4월 ~ 2017년 6월 (3개월)

선별 기준(모두 충족되어야 함):

조사관은 모든 선천적 신생아(신생아 집중 치료실(NICU) 또는 신생아 보육원(NNN)에 입원)를 다음과 같이 검사합니다.

1. 재태 연령 최대 346/7주
2. 출생 후 14일 미만에서 처음으로 PDA 검출

선별기준을 충족하는 영유아는 1차 조사관의 심초음파 및 혈소판수를 실시하여 아래의 선정기준을 모두 충족하는 경우에 선정한다.

혈소판 수 절차:

조사관은 0.5ml의 혈액을 에틸렌 디아민 테트라아세트산(EDTA) 용기에 채취하고 분석을 위해 Advanced Trauma Center PGIMER Chandigarh에 위치한 24번 응급 실험실로 즉시 보냅니다. 기술자는 이 실험실에 있는 자동 혈액 세포 냉각기(Sysmex KX-21 Coulter)를 사용하여 혈소판 수를 측정합니다. 공동 조사자 중 한 명(N.V.)은 시험에 등록된 피험자에 대해 약 2시간의 소요 시간 내에 혈소판 수 시설이 24시간 이용 가능하도록 보장하고 절차의 품질 관리도 보장할 것입니다.

심초음파 절차:

첫 번째 조사자(JK)는 SonoSite MicroMaxx 휴대용 초음파 기계에서 심초음파를 수행합니다. 극도로 저출산 신생아(ELBW) 신생아는 단위 정책에 따라 처음 48시간 동안 선별검사를 받고 나머지는 PDA의 임상 징후가 있을 때만 심초음파를 시행합니다. 심초음파를 수행하기 전에 첫 번째 조사자는 웹사이트에서 생성된 고유한 무작위 코드 번호를 환자 식별자로 사용합니다. 첫 번째 조사자는 외부 하드 드라이브에 즉시 각 심초음파를 백업하고 비디오 파일의 이름은 동일한 웹사이트 생성 임의 코드 번호로 지정됩니다. 공동 조사자(VS 또는 SS) 중 한 명이 코드 번호가 매겨진 심초음파를 검토합니다. VS 및 SS는 환자의 신원 및 임상 세부 사항에 가려집니다. 코드 번호의 키는 JK와 Sourabh Dutta(SD)에서 관리합니다. VS 또는 SS에 의한 PDA의 심초음파 진단은 금본위제로 간주됩니다.

각 심초음파에 대해 다음 정보가 기록됩니다.

1. 동맥관이 개방되어 있는지 폐쇄되어 있는지 여부.
2. 특허인 경우, Transductal 직경, Ductal velocity, Antegrade 좌PA 확장기 흐름, Left Atrium/Aorta (LA/Ao) 비율, E/A, 등용적 이완 시간 (IVRT), 하행 흉부 대동맥의 부재 또는 반전된 확장기 혈류 패턴 .

환자 정보 및 정보에 입각한 동의:

첫 번째 조사자(J.K.)는 연구에 등록할 수 있는 위의 자격 기준을 충족하는 피험자의 부모에게 연락할 것입니다. 첫 번째 연구자는 그들에게 자세한 정보 시트를 제공하고 연구에 대한 구두 설명도 제공합니다. 첫 번째 조사자는 부모 중 한 사람으로부터 사전 서면 동의를 얻은 후에만 신생아를 등록합니다.

기준 데이터:

조사관은 기본 모성 및 신생아 데이터를 기록합니다.

PDA의 치료:

시험에 모집된 모든 피험자는 혈역학적으로 유의미한 PDA를 가지게 되므로 모두 의학적으로 치료를 받게 됩니다. 자세한 내용은 개입 제목 아래에 나와 있습니다.

일부 피험자는 이 시험의 초기 몇 개월 동안 진행 중인 다른 RCT에 모집될 수 있습니다. 다른 RCT는 PDA 폐쇄에 대해 혈역학적으로 중요한 PDA를 가진 피험자 사이에서 맹검 방식으로 파라세타몰과 이부프로펜을 비교합니다. 그러한 피험자에 대해서는 시험 약물 체계를 따를 것입니다. 인덱스 시험은 진행 중인 다른 RCT에 공동 모집되어도 영향을 받지 않습니다. 치료 과정에서 발생하는 금기(부작용 또는 불리한 임상 상태)로 인해 특정 용량의 약물을 투여할 수 없는 경우 해당 용량은 투여하기에 안전할 때까지 연기됩니다. 치료 기간은 연기된 복용량을 포함한 총 기간으로 간주됩니다.

무작위화:

조사관은 계층화된 블록 무작위 설계에 따라 환자를 할당합니다. 연구자는 환자를 다음 계층으로 계층화합니다: a) 혈소판 수 < 50,000/마이크로리터 b) 혈소판 수 50,000-100,000/마이크로리터. 수석 가이드 Sourabh Dutta(S.D.)는 무작위 순서를 생성하고 각 계층에 대해 무작위로 변경되고 순열된 짝수 블록을 구성합니다. 수석 가이드는 연구가 끝날 때까지 블록 크기를 숨길 것입니다. 각 계층에는 독립적인 무작위 순서가 있습니다. 1차 조사자가 계층을 식별한 후 S.D. 피험자를 중재 또는 통제 그룹에 무작위로 할당합니다. 조사관은 할당 그룹이 있는 종이 쪽지를 포함할 일련 번호가 있는 불투명하고 봉인된 봉투를 사용하여 할당을 은폐합니다.

할당 그룹:

개입 그룹: 조사관은 혈소판 수를 마이크로리터당 1,00,000 이상으로 유지하기 위해 혈소판 농축액을 수혈합니다(자세한 내용은 Arms and Intervention에 나와 있음). 조사관은 피험자가 등록된 계층에 따라 중재 그룹에서 혈소판 수를 적극적으로 모니터링합니다. .

베이스라인 혈소판 수가 마이크로리터당 50,000 미만인 계층에서 단일 농축 혈소판 수혈로 혈소판 수가 마이크로리터당 100,000 이상으로 증가할 가능성은 거의 없습니다. 이 계층에서 2개의 연속 혈소판 농축액(각각 20ml/kg)이 2회의 수혈 테스트 사이에 혈소판 수를 수행하지 않고 수혈됩니다.

기본 혈소판 수가 마이크로리터당 50,000~100,000인 계층에서 혈소판 수는 단일 수혈 후에 수행됩니다.

두 계층 모두에서 혈소판 수혈 종료 후 2시간의 윈도우 기간에 혈소판 수를 반복합니다. 조사관은 가능한 경우 임상 적응증을 위해 다른 혈액 샘플링으로 이 혈소판 수를 클럽화하려고 시도할 것입니다. 조사관은 2시간의 처리 시간 내에 수혈 후 혈소판 수를 얻으려고 시도할 것입니다. 피험자의 혈소판 수가 마이크로리터당 100,000 미만인 경우 조사관은 24시간 기간(8 오전 ~ 다음날 오전 8시). 조사관은 마이크로리터당 100,000 이상의 값을 얻으면 혈소판 농축액 수혈을 일시적으로 중단할 것입니다. 수혈 후 수행되는 혈소판 수 외에도 조사관은 다음 적응증에 대해 혈소판 수를 수행합니다.

(i) 임상적 출혈 (ii) PDA가 닫히거나 무작위화 후 120시간의 기준이 충족될 때까지 24시간마다 한 번씩 일상적인 혈소판 계산.

임상 출혈에 대한 혈소판 수 및 일상적인 혈소판 수는 수혈 후 4시간 이전의 기간 내에 이미 혈소판 수를 사용할 수 있는 경우 반복되지 않습니다.

통제 그룹: (자세한 내용은 무기 및 개입에 나와 있습니다.) 통제 그룹에서 연구자는 표준 단위 관행에 따라 혈소판 수를 계산합니다. 혈소판 수는 대상자가 임상 표시를 위해 다음에 샘플링하거나 저녁이나 아침에 일상적인 샘플로 더 오래 샘플링할 때마다 반복됩니다. 혈소판 수가 마이크로리터당 20,000 미만으로 떨어지거나 위의 기준 중 하나라도 충족되면 혈소판 수혈을 반복합니다.

두 그룹 모두 수혈 전 혈소판 수에 따라 혈소판 농축액을 수혈합니다. 혈소판 수가 < 50000, 50-75000 및 마이크로리터당 75-1, 00, 00인 아기의 경우 조사관은 각각 20, 15 및 10 ml/kg/수혈을 최대 40 ml/kg/일까지 수혈합니다. 치료 팀이 임상적으로 환자가 울혈성 심부전 또는 폐부종을 일으킬 가능성이 있다고 느끼는 경우 연구자는 수혈 중간에 푸로세마이드 0.5 mg/kg 주사를 느린 IV 주사로 투여할 것입니다.

연구 종점:

피험자는 연구에서 가장 이른 시점까지 후속 조치를 받게 됩니다.

1. 동의 철회
2. 퇴원
3. 죽음