Verihiutalesiirto trombosytopeenisten keskosten patentin valtimotiehyen hoitoon

Opintojen tausta:

Keskoset ovat ainutlaatuinen potilasryhmä vastasyntyneiden tehohoitoyksikössä. Patent ductus arteriosus (PDA) on yleinen ennenaikaisen synnytyksen raskausikään liittyvä komplikaatio. Alle 32 raskausviikolla syntyneillä vauvoilla PDA:n esiintymistiheys on raportoitu 50 %:sta 80 %:iin. Fysiologinen valtimotiehyen sulkeutuminen tapahtuu kolmen ensimmäisen päivän aikana syntymän jälkeen. PDA:n pysyvyys ensimmäisten postnataalisten elinpäivien jälkeen liittyy kuitenkin usein useisiin vakaviin komplikaatioihin, pääasiassa kaikkein epäkypsimmillä vauvoilla. Tällä hetkellä uskotaan, että ductus arteriosus (DA) sulkeminen sisältää kaksivaiheisen prosessin. Ensimmäinen, "väliaikainen" sulkeutuminen saadaan aikaan sileälihassolujen supistumisella ja ductus arteriosuksen (DA) supistumisella. Myöhemmin solujen lisääntyminen entisessä DA-ontelossa johtaa DA:n anatomiseen uudelleenmuodostumiseen ja mahdollistaa pysyvän sulkeutumisen. Viime aikoina verihiutaleiden absoluuttisen määrän ja ductus arteriosuksen sulkeutumisen välinen yhteys on ollut tutkimuksen kohteena. Siitä on tehty erilaisia ​​prospektiivisia ja retrospektiivisiä tutkimuksia. Vuonna 2015 Sorinan et al.:n systemaattinen katsaus ja meta-analyysi osoitti merkittävän positiivisen yhteyden PDA:n ja trombosytopenian välillä. Tästä syystä tutkijat suunnittelivat satunnaistetun kontrolloidun kokeen selvittääkseen verihiutaleidensiirron vaikutusta valtimotiehyen sulkeutumisnopeuteen.

Tutkimuskysymys:

Saavuttavatko liberaalit verihiutaleidensiirtokriteerit aikaisemman PDA-sulkeutumisnopeuden kuin tavanomaiset rajoittavat verihiutaleiden siirtokriteerit trombosytopeenisilla keskosilla (<35 raskausviikkoa), joilla hemodynaamisesti merkittävä PDA esiintyy ensimmäisten 14 päivän aikana?

Tavoitteet:

Ensisijainen tavoite: Selvittää, saavuttavatko liberaalit verihiutaleiden siirtokriteerit PDA:n sulkeutumisnopeuden aikaisemman 120 tunnin sisällä verrattuna tavanomaisiin rajoittaviin verihiutaleidensiirtokriteereihin trombosytopeenisilla keskosilla (raskausviikko < 35), joiden hemodynaamisesti merkittävä PDA esiintyy ensimmäisten 14 päivän aikana.

Toissijaiset tavoitteet:

1. Määrittää aikajakso verihiutaleiden siirron ja PDA:n sulkemisen välillä.

2. Kahden ryhmän vertailu:

   1. Osuus, joilla PDA on auki 24 tuntia lääkityksen viimeisen annoksen jälkeen
   2. Osuus, joilla PDA on kaikukardiografisesti hemodynaamisesti merkitsevä 24 tuntia lääkityksen viimeisen annoksen jälkeen
   3. Osuus, joilla PDA on kaikukardiografisesti hemodynaamisesti merkitsevä 120 tunnin kuluttua satunnaistamisen jälkeen
   4. Verihiutalekonsentraatin kumulatiivinen tilavuus vastaanotettu 120 tunnin sisällä satunnaistamisen jälkeen
   5. Kaikenlainen kliininen verenvuoto 120 tunnin sisällä satunnaistamisen jälkeen
   6. Uusi, minkä tahansa asteen intraventrikulaarinen verenvuoto (IVH) 120 tunnin sisällä satunnaistamisen jälkeen
   7. Uusi asteen 3,4 IVH 120 tunnin sisällä satunnaistamisen jälkeen
   8. Kuolleisuus 120 tunnin sisällä satunnaistamisen jälkeen
   9. Kuolleisuus milloin tahansa sairaalahoidon aikana
   10. Sairaalassa oleskelun kesto
   11. PDA:n uudelleenavautumisnopeus, joka oli alun perin sulkeutunut 120 tunnin sisällä satunnaistamisesta

Opintojen suunnittelu:

Tämä on satunnaistettu, avoin, kontrolloitu tutkimus.

Opiskelupaikka Vastasyntynyt yksikkö, Department of Pediatrics Post Graduate Institute of Medical Education and Research (PGIMER), Chandigarh, Intia

Opiskelujakso:

• Aiheiden rekrytointi ja tiedonkeruu: tammikuusta 2016 joulukuuhun 2016 (12 kuukautta)
• Data-analyysi: tammikuu 2017–maaliskuu 2017 (3 kuukautta)
• Väitöskirjan kirjoittaminen: huhtikuu 2017 - kesäkuu 2017 (3 kuukautta)

Seulontakriteerit (kaikkien on täytyttävä):

Tutkijat seulovat kaikki synnynnäiset ja synnynnäiset vastasyntyneet (jotka otetaan vastasyntyneiden tehohoitoon (NICU) tai vastasyntyneiden lastentarhaan (NNN) seuraavien seutojen varalta:

1. Raskausikä jopa 346/7 viikkoa
2. PDA havaittiin ensimmäisen kerran alle 14 päivän iässä synnytyksen jälkeen

Imeväisille, jotka täyttävät seulontakriteerit, suoritetaan 1. tutkijan suorittama kaikukardiogrammi ja verihiutaleiden määrä, ja ne otetaan mukaan, jos he täyttävät kaikki alla mainitut sisällyttämiskriteerit.

Verihiutaleiden määrän mittausmenetelmä:

Tutkijat ottavat 0,5 ml verta etyleenidiamiinitetraetikkahappo (EDTA) -säiliöön ja lähettävät sen välittömästi analysoitavaksi ensiapulaboratorioon 24, joka sijaitsee Advanced Trauma Center PGIMER Chandigarhissa. Teknikko mittaa verihiutaleiden määrän käyttämällä tässä laboratoriossa sijaitsevaa automatisoitua verisoluvarsia (Sysmex KX-21 Coulter). Yksi yhteistutkijoista (N.V.) varmistaa, että verihiutaleiden laskentajärjestelmä on käytettävissä ympäri vuorokauden noin 2 tunnin läpimenoajassa tutkimukseen osallistuville koehenkilöille, ja varmistaa myös toimenpiteen laadunvalvonnan.

Ekokardiografian toimenpide:

Ensimmäinen tutkija (JK) suorittaa kaikukardiogrammin SonoSite MicroMaxx kannettavalla ultraäänilaitteella. Äärimmäisen pienisyntyiset vastasyntyneet (ELBW) seulotaan ensimmäisten 48 tunnin aikana yksikkökäytännön mukaisesti, ja lopuille tehdään kaikukardiografia vain, kun on kliinisiä PDA:n merkkejä. Ennen sydämen kaikukuvauksen suorittamista ensimmäinen tutkija käyttää potilaan tunnisteena verkkosivuston luomaa ainutlaatuista, satunnaista koodinumeroa. Ensimmäinen tutkija ottaa varmuuskopion jokaisesta sydämen kaikukuvasta välittömästi ulkoiselle kiintolevylle ja videotiedostot nimetään samalla verkkosivuston luomalla satunnaiskoodilla. Yksi apututkijoista (VS tai SS) tarkistaa koodinumeroidut kaikukuvaukset. VS ja SS peitetään potilaiden henkilöllisyydellä ja kliinisillä yksityiskohdilla. Koodinumeroiden avainta ylläpitävät JK ja Sourabh Dutta (SD). PDA:n kaikukardiografista diagnoosia VS:n tai SS:n avulla pidetään kultastandardina.

Seuraavat tiedot tallennetaan jokaisesta sydämen kaikukuvauksesta:

1. Onko valtimotiehyt avoin vai suljettu.
2. Jos se on avoin, transduktaalinen halkaisija, kanavan nopeus, antegradinen vasen PA-diastolinen virtaus, vasen eteinen/aorta (LA/Ao) -suhde, E/A, isovoluminen rentoutumisaika (IVRT), poissaoleva tai käänteinen diastolinen verenvirtauskuvio laskevassa rintaaortassa .

Potilastiedot ja tietoinen suostumus:

Ensimmäinen tutkija (J.K.) ottaa yhteyttä sellaisten koehenkilöiden vanhempiin, jotka täyttävät yllä mainitut kelpoisuusehdot mahdollisen tutkimukseen ilmoittautumisen vuoksi. Ensimmäinen tutkija antaa heille yksityiskohtaisen tietolomakkeen ja antaa myös suullisen selvityksen tutkimuksesta. Ensimmäinen tutkija rekisteröi vastasyntyneet vastasyntyneen kirjallisen suostumuksen saatuaan jommankumman vanhemmista.

Perustiedot:

Tutkijat tallentavat äidin ja vastasyntyneen perustiedot.

PDA:n lääketieteellinen hoito:

Koska kaikilla tutkimukseen värvätyillä koehenkilöillä on hemodynaamisesti merkittävä PDA, heitä kaikkia hoidetaan lääketieteellisesti. Yksityiskohdat on annettu interventio-otsikon alla.

Jotkut koehenkilöt voidaan värvätä toiseen meneillään olevaan RCT:hen tämän kokeen ensimmäisten kuukausien aikana. Toinen RCT vertailee parasetamolia ja ibuprofeenia sokeutetulla tavalla potilailla, joilla on hemodynaamisesti merkittävä PDA PDA:n sulkemisen kannalta. Tällaisten koehenkilöiden kohdalla noudatetaan lääkekoeohjelmaa. Toisessa käynnissä olevassa RCT:ssä yhteistyöhönotto ei vaikuta indeksikokeeseen. Jos tiettyä lääkeannosta ei voida antaa hoidon aikana ilmenevän vasta-aiheen (haitallinen vaikutus tai haitallinen kliininen tila) vuoksi, annosta lykätään, kunnes annoksen antaminen on turvallista. Lääkärinhoidon kestona pidetään kokonaiskestoa, joka sisältää viivästetyn annoksen/annokset.

Satunnaistaminen:

Tutkijat jakavat potilaat ositetun, lohkosatunnaistetun suunnitelman mukaan. Tutkijat jakavat potilaat seuraaviin kerroksiin: a) verihiutaleiden määrä < 50 000 mikrolitraa kohti b) verihiutaleiden määrä 50 000 - 100 000 mikrolitraa kohti. Pääopas Sourabh Dutta (S.D.) luo satunnaistussekvenssin ja rakentaa satunnaisesti vaihtelevia, permutoituja, parillisia lohkoja jokaiselle kerrokselle. Pääopas piilottaa lohkokoot tutkimuksen loppuun asti. Jokaisella kerroksella on oma itsenäinen satunnaisjärjestyksensä. Kun ensimmäinen tutkija tunnistaa kerroksen, S.D. jakaa koehenkilöt satunnaisesti interventio- tai kontrolliryhmään. Tutkijat varmistavat allokoinnin salaamisen käyttämällä sarjanumeroituja läpinäkymättömiä sinetöityjä kirjekuoria, joissa on allokointiryhmän mukana oleva paperilappu.

Jakoryhmät:

Interventioryhmä: Tutkijat siirtävät verihiutalekonsentraatteja pitääkseen verihiutaleiden määrän yli 1 00 000 mikrolitraa kohti (yksityiskohdat annetaan kohdassa Aseet ja interventio). Tutkijat seuraavat aggressiivisesti verihiutaleiden määrää interventioryhmässä riippuen siitä, mihin kerrokseen koehenkilö on ilmoittautunut. .

Kerroksessa, jonka verihiutaleiden perustason määrä on alle 50 000 mikrolitraa kohti, on hyvin pieni mahdollisuus, että verihiutaleiden määrä nousee yli 100 000:een mikrolitraa kohti yhdellä verihiutalekonsentraatilla. Tässä kerroksessa siirretään kaksi peräkkäistä verihiutalekonsentraattia (kukin 20 ml/kg) ilman verihiutaleiden määrää kahden testisiirron välillä.

Kerroksessa, jonka verihiutaleiden perustason määrä on 50 000 - 100 000 mikrolitraa kohti, verihiutaleiden määrä suoritetaan yhden verensiirron jälkeen.

Molemmissa kerroksissa verihiutaleiden määrä toistetaan 2 tunnin ikkunajakson aikana verihiutaleidensiirron päättymisen jälkeen. Tutkijat yrittävät yhdistää tämän verihiutaleiden määrän toisella verinäytteellä kliinisiä indikaatioita varten, jos mahdollista. Tutkijat yrittävät saada verensiirron jälkeisen verihiutaleiden määrän 2 tunnin läpimenoajan kuluessa. Jos potilaan verihiutaleiden määrä on alle 100 000 mikrolitraa kohti, tutkijat toistavat verihiutaleiden siirron ja niin edelleen edellyttäen, että verihiutalekonsentraattien enimmäismäärä on 40 ml/kg/vrk 24 tunnin aikana (määriteltynä 8 seuraavana päivänä klo 8.00). Tutkijat lopettavat väliaikaisesti verihiutalekonsentraattien siirtämisen, kun tutkijat saavat arvon yli 100 000 mikrolitraa kohti. Verensiirron jälkeen suoritettujen verihiutalemäärien lisäksi tutkijat suorittavat myös verihiutaleiden määrän seuraavissa indikaatioissa:

(i) Kliiniset verenvuodot (ii) Rutiiniverihiutalemäärä kerran 24 tunnissa, kunnes PDA sulkeutuu tai 120 tunnin kriteeri satunnaistamisen jälkeen täyttyy.

Verihiutaleiden määrää kliinisten verenvuotojen ja rutiininomaisten verihiutaleiden määrää ei toisteta, jos verensiirron jälkeinen verihiutaleiden määrä on jo saatavilla neljän tunnin ikkunajakson sisällä.

Kontrolliryhmä: (yksityiskohdat on annettu kohdassa Aseet ja interventio) Kontrolliryhmässä tutkijat suorittavat verihiutaleiden laskennan yksikkökohtaisten standardikäytäntöjen mukaisesti. Verihiutaleiden määrä toistetaan aina, kun potilaalta otetaan seuraavan kerran näyte kliinistä indikaatiota varten tai pidempään rutiininäytteillä illalla tai aamulla. Verihiutaleiden siirto toistetaan, jos verihiutaleiden määrä laskee alle 20 000:een mikrolitraa kohti tai jos jokin yllä olevista kriteereistä täyttyy.

Molemmissa ryhmissä verihiutalekonsentraatit siirretään verihiutaleiden määrän mukaan ennen verensiirtoa. Vauvoille, joiden verihiutaleiden määrä on < 50 000, 50-75 000 ja 75-1, 00, 00/mikrolitra, tutkijat antavat verensiirron 20, 15 ja 10 ml/kg/siirto enintään 40 ml/kg/vrk. Tutkijat antavat furosemidiä 0,5 mg/kg hitaana IV-injektiona verensiirron puolivälissä, jos hoitoryhmä uskoo kliinisesti, että potilaalle todennäköisesti kehittyy kongestiivinen sydämen vajaatoiminta tai keuhkoödeema.

Tutkimuksen päätepisteet:

Koehenkilöitä seurataan tutkimuksessa aikaisimpaan saakka

1. Suostumuksen peruuttaminen
2. Päästää sairaalasta
3. Kuolema