Trasfusione di piastrine per il trattamento del dotto arterioso pervio nei neonati pretermine trombocitopenici

Contesto dello studio:

I bambini pretermine sono un gruppo unico di pazienti nell'unità di terapia intensiva neonatale. Il dotto arterioso pervio (PDA) è una complicanza comune correlata all'età gestazionale della nascita pretermine. Nei bambini nati a meno di 32 settimane di gestazione, la frequenza di PDA è stata riportata dal 50% all'80%. La chiusura fisiologica del dotto arterioso si verifica nei primi 3 giorni dopo la nascita. La persistenza di un PDA oltre i primi giorni postnatali di vita, tuttavia, è frequentemente associata a molteplici complicazioni gravi, prevalentemente nei neonati più immaturi. Attualmente si ritiene che la chiusura del dotto arterioso (DA) implichi un processo in due fasi. La prima chiusura "provvisoria" è ottenuta dalla contrazione delle cellule muscolari lisce e dalla costrizione del dotto arterioso (DA). Successivamente, la proliferazione di cellule all'interno dell'ex lume DA porta al rimodellamento anatomico del DA e consente la chiusura permanente. Recentemente un'associazione tra la conta piastrinica assoluta e la chiusura del dotto arterioso è stata al centro della ricerca. Vari studi prospettici e retrospettivi sono stati condotti per lo stesso. Nel 2015 la revisione sistematica e la meta-analisi di Sorina et al hanno mostrato una significativa associazione positiva tra PDA e trombocitopenia. Quindi i ricercatori hanno pianificato uno studio controllato randomizzato per cercare l'effetto della trasfusione di piastrine sui tassi di chiusura del dotto arterioso.

Domanda di ricerca:

I criteri liberali per la trasfusione piastrinica raggiungono tassi di chiusura del PDA precedenti rispetto ai criteri restrittivi standard per la trasfusione piastrinica tra i neonati pretermine trombocitopenici (<35 settimane di gestazione) con PDA emodinamicamente significativo che si presenta entro i primi 14 giorni di vita?

Obiettivi:

Obiettivo primario: determinare se i criteri di trasfusione piastrinica liberale raggiungono tassi di chiusura del PDA precedenti entro 120 ore rispetto ai criteri di trasfusione piastrinica restrittivi standard tra i neonati pretermine trombocitopenici (<35 settimane di gestazione) con PDA emodinamicamente significativo che si presenta entro i primi 14 giorni di vita.

Obiettivi secondari:

1. Per determinare il periodo di tempo tra la trasfusione di piastrine e la chiusura del PDA.

2. Per confrontare i 2 gruppi:

   1. Percentuale in cui il PDA è aperto 24 ore dopo l'ultima dose del ciclo di terapia
   2. Percentuale in cui il PDA è ecocardiograficamente emodinamicamente significativo a 24 ore dopo l'ultima dose del ciclo di terapia
   3. Proporzione in cui il PDA è ecocardiograficamente emodinamicamente significativo a 120 ore dopo la randomizzazione
   4. Volume cumulativo di concentrato piastrinico ricevuto entro 120 ore dalla randomizzazione
   5. Qualsiasi tipo di sanguinamento clinico entro 120 ore dalla randomizzazione
   6. Emorragia intraventricolare (IVH) di nuova insorgenza di qualsiasi grado entro 120 ore dalla randomizzazione
   7. IVH di nuova insorgenza di grado 3,4 entro 120 ore dalla randomizzazione
   8. Mortalità entro 120 ore dalla randomizzazione
   9. Mortalità in qualsiasi momento durante la degenza ospedaliera
   10. Durata della degenza ospedaliera
   11. Tasso di riapertura del PDA che si era inizialmente chiuso entro 120 ore dalla randomizzazione

Disegno dello studio:

Questo sarà uno studio randomizzato, in aperto e controllato.

Luogo di studio Unità neonatale del Dipartimento di Pediatria Post Graduate Institute of Medical Education and Research (PGIMER), Chandigarh, India

Periodo di studio:

• Reclutamento dei soggetti e raccolta dati: da gennaio 2016 a dicembre 2016 (12 mesi)
• Analisi dei dati: da gennaio 2017 a marzo 2017 (3 mesi)
• Stesura della tesi: da aprile 2017 a giugno 2017 (3 mesi)

Criteri di screening (tutti devono essere soddisfatti):

Gli investigatori esamineranno tutti i neonati nati e nati (ricoverati nell'unità di terapia intensiva neonatale (NICU) o nella scuola materna neonatale (NNN) per quanto segue:

1. Età gestazionale fino a 346/7 settimane
2. PDA rilevato per la prima volta a meno di 14 giorni di età postnatale

I neonati che soddisfano i criteri di screening saranno sottoposti a un ecocardiogramma condotto dal 1o sperimentatore e un conteggio delle piastrine e saranno inclusi se soddisfano tutti i seguenti criteri di inclusione menzionati di seguito.

Procedura di conta piastrinica:

Gli investigatori preleveranno 0,5 ml di sangue in un contenitore di acido etilendiamminotetraacetico (EDTA) e lo invieranno immediatamente per l'analisi al laboratorio di emergenza, stanza n. 24, situato nell'Advanced Trauma Center PGIMER Chandigarh. Un tecnico misurerà la conta piastrinica utilizzando un coltro automatizzato di cellule del sangue (Sysmex KX-21 Coulter) situato in questo laboratorio. Uno dei co-ricercatori (N.V.) assicurerà che la struttura della conta piastrinica sia disponibile 24 ore su 24 entro un tempo di consegna di circa 2 ore per i soggetti arruolati nello studio e assicurerà anche il controllo di qualità della procedura.

Procedura di ecocardiografia:

Il primo investigatore (JK) eseguirà l'ecocardiogramma su una macchina a ultrasuoni portatile SonoSite MicroMaxx. Neonati con nascita estremamente bassa (ELBW) I neonati verranno sottoposti a screening nelle prime 48 ore secondo la politica dell'unità e il resto verrà sottoposto a ecocardiografia solo quando ci sono segni clinici di PDA. Prima di eseguire l'ecocardiogramma, il primo investigatore utilizzerà un numero di codice casuale univoco generato dal sito Web come identificatore del paziente. Il primo investigatore eseguirà immediatamente un backup di ciascun ecocardiogramma su un disco rigido esterno e i file video verranno denominati con lo stesso numero di codice casuale generato dal sito Web. Uno dei co-ricercatori (VS o SS) esaminerà gli ecocardiogrammi numerati in codice. VS e SS saranno mascherati all'identità e ai dettagli clinici dei pazienti. La chiave dei numeri di codice sarà gestita da JK e Sourabh Dutta (SD). La diagnosi ecocardiografica di PDA mediante VS o SS sarà considerata il gold standard.

Per ogni ecocardiogramma verranno registrate le seguenti informazioni:

1. Se il dotto arterioso è pervio o chiuso.
2. Se è pervio, diametro trasduttale, velocità duttale, flusso diastolico PA sinistro anterogrado, rapporto atrio/aorta sinistro (LA/Ao), rapporto E/A, tempo di rilassamento isovolumico (IVRT), flusso sanguigno diastolico assente o invertito nell'aorta toracica discendente .

Informazioni per il paziente e consenso informato:

Il primo ricercatore (J.K.) si avvicinerà ai genitori dei soggetti che soddisfano i criteri di ammissibilità di cui sopra per la possibile iscrizione allo studio. Il primo investigatore fornirà loro una scheda informativa dettagliata e fornirà anche una spiegazione verbale sullo studio. Il primo investigatore arruolerà i neonati solo dopo aver ottenuto il consenso informato scritto da uno dei genitori.

Dati di base:

Gli investigatori registreranno i dati materni e neonatali al basale.

Trattamento medico del PDA:

Poiché tutti i soggetti reclutati nello studio avranno un PDA emodinamicamente significativo, saranno tutti trattati dal punto di vista medico. I dettagli sono forniti alla voce intervento.

Alcuni soggetti possono essere reclutati in un altro RCT in corso durante i primi mesi di questo studio. L'altro RCT confronta il paracetamolo e l'ibuprofene in cieco tra i soggetti con PDA emodinamicamente significativo per la chiusura del PDA. Per tali soggetti si seguirà il regime del farmaco sperimentale. Lo studio indice non sarà influenzato dal co-reclutamento nell'altro RCT in corso. Se una particolare dose di farmaco non può essere somministrata a causa di una controindicazione (un effetto avverso o una condizione clinica avversa) che si verifica durante il corso del trattamento, tale dose sarà differita fino a quando non sarà sicuro somministrarla. La durata del trattamento medico sarà considerata come durata totale comprensiva della/e dose/e differita/e.

Randomizzazione:

Gli investigatori assegneranno i pazienti secondo un disegno randomizzato a blocchi stratificato. Gli investigatori stratificheranno i pazienti nei seguenti strati: a) conta piastrinica <50.000 per microlitro b) conta piastrinica 50.000-100.000 per microlitro. La guida principale Sourabh Dutta (S.D.) genererà la sequenza di randomizzazione e costruirà blocchi casuali, permutati e con numeri pari per ogni strato. La guida principale nasconderà le dimensioni dei blocchi fino alla fine dello studio. Ogni strato avrà la sua sequenza di randomizzazione indipendente. Dopo che il primo investigatore ha identificato lo strato, S.D. assegnerà casualmente i soggetti a un gruppo di intervento o di controllo. Gli investigatori assicureranno l'occultamento dell'assegnazione utilizzando buste sigillate opache numerate in serie che recheranno un foglietto con il gruppo di assegnazione.

Gruppi di allocazione:

Gruppo di intervento: gli investigatori trasfonderanno concentrati piastrinici per mantenere la conta piastrinica superiore a 1, 00.000 per microlitro (i dettagli sono forniti in Armi e intervento) Gli investigatori monitoreranno in modo aggressivo la conta piastrinica nel gruppo di intervento, a seconda dello strato in cui è arruolato il soggetto .

Nello strato che ha una conta piastrinica di base inferiore a 50.000 per microlitro, ci sono pochissime possibilità che la conta piastrinica salga a più di 100.000 per microlitro con una singola trasfusione di concentrato piastrinico. In questo strato, verranno trasfusi due concentrati piastrinici consecutivi (20 ml/kg ciascuno) senza eseguire una conta piastrinica tra le 2 trasfusioni di prova.

Nello strato che ha una conta piastrinica al basale da 50.000 a 100.000 per microlitro, verrà eseguita una conta piastrinica dopo una singola trasfusione.

In entrambi gli strati, la conta piastrinica verrà ripetuta in un periodo finestra di 2 ore dopo la fine della trasfusione piastrinica. Gli investigatori tenteranno di raggruppare questo conteggio piastrinico con un altro prelievo di sangue per indicazioni cliniche, se possibile. Gli investigatori tenteranno di ottenere il conteggio delle piastrine post-trasfusione entro un tempo di risposta di 2 ore. Se il soggetto ha una conta piastrinica inferiore a 100.000 per microlitro, gli investigatori ripeteranno una trasfusione piastrinica e così via, soggetto a un volume massimo di 40 ml/kg/giorno di concentrati piastrinici in un periodo di 24 ore (definito come 8 AM alle 8:00 del giorno successivo). Gli investigatori interromperanno temporaneamente la trasfusione di concentrati piastrinici una volta che gli investigatori avranno un valore superiore a 100.000 per microlitro. Oltre alla conta piastrinica eseguita dopo la trasfusione, gli investigatori eseguiranno anche conte piastriniche per le seguenti indicazioni:

(i) Sanguinamenti clinici (ii) Una conta piastrinica di routine una volta ogni 24 ore fino alla chiusura del PDA o fino al raggiungimento del criterio di 120 ore dopo la randomizzazione.

La conta piastrinica per i sanguinamenti clinici e la conta piastrinica di routine non verrà ripetuta nel caso in cui sia già disponibile una conta piastrinica post-trasfusione entro un periodo finestra di 4 ore prima.

Gruppo di controllo: (i dettagli sono forniti in Armi e intervento) Nel gruppo di controllo, gli investigatori eseguiranno il conteggio delle piastrine secondo le pratiche unitarie standard. Una conta piastrinica verrà ripetuta ogni volta che il soggetto viene sottoposto a campionamento successivo per un'indicazione clinica o più a lungo con campioni di routine alla sera o al mattino. Una trasfusione di piastrine verrà ripetuta se la conta piastrinica scende a meno di 20.000 per microlitro o se uno dei criteri di cui sopra viene soddisfatto.

In entrambi i gruppi, i concentrati piastrinici saranno trasfusi in base alla conta piastrinica prima della trasfusione. Nei bambini con conta piastrinica <50000, 50-75000 e 75-1, 00, 00 per microlitro gli investigatori trasfonderanno rispettivamente a 20, 15 e 10 ml/kg/trasfusione fino a un massimo di 40 ml/kg/giorno. Gli investigatori somministreranno l'iniezione di furosemide 0,5 mg / kg come iniezione endovenosa lenta a metà della trasfusione se il team di trattamento ritiene clinicamente che il paziente possa sviluppare insufficienza cardiaca congestizia o edema polmonare.

Endpoint dello studio:

I soggetti saranno seguiti nello studio fino al primo tra

1. Revoca del consenso
2. Dimissione dall'ospedale
3. Morte