Thrombocytatranszfúzió a patens Ductus Arteriosus kezelésére trombocitopéniás koraszülötteknél

Tanulmányi háttér:

A koraszülöttek egyedülálló betegcsoportot alkotnak az újszülött intenzív osztályon. A ductus arteriosus (PDA) a koraszülés terhességi korához kapcsolódó gyakori szövődmény. A terhesség 32. hetében született csecsemőknél a PDA gyakorisága 50% és 80% között van. A ductus arteriosus fiziológiás záródása a születés utáni első 3 napban következik be. A PDA fennmaradása az első posztnatális életnapokon túl azonban gyakran többszörös súlyos szövődményekkel jár, főleg a legéretlenebb csecsemőknél. Jelenleg úgy gondolják, hogy a ductus arteriosus (DA) záródása kétlépéses folyamatot foglal magában. Az első, „ideiglenes” záródás a simaizomsejtek összehúzódásával és a ductus arteriosus (DA) összehúzódásával valósul meg. Ezt követően a sejtek proliferációja a korábbi DA lumenben a DA anatómiai átalakulásához vezet, és lehetővé teszi a végleges bezáródást. A közelmúltban a kutatások középpontjában az abszolút thrombocytaszám és a ductus arteriosus záródása közötti összefüggés áll. Különféle prospektív és retrospektív tanulmányok készültek erre vonatkozóan. 2015-ben Sorina és munkatársai szisztematikus áttekintése és metaanalízise szignifikáns pozitív összefüggést mutatott ki a PDA és a thrombocytopenia között. Ezért a kutatók randomizált, kontrollált vizsgálatot terveztek, hogy megvizsgálják a vérlemezke-transzfúzió hatását a ductus arteriosus záródási sebességére.

Kutatási kérdés:

A liberális thrombocyta-transzfúziós kritériumok korábbi PDA-záródási arányt érnek el, mint a standard korlátozó thrombocyta-transzfúziós kritériumok olyan thrombocytopeniás koraszülötteknél (<35 hetes terhesség), akiknél hemodinamikailag szignifikáns PDA jelentkezik az élet első 14 napján?

Célok:

Elsődleges cél: Annak meghatározása, hogy a liberális vérlemezke-transzfúziós kritériumok elérik-e a korábbi PDA-záródási arányt 120 órán belül a standard restrikciós thrombocyta-transzfúziós kritériumokhoz képest olyan thrombocytopeniás koraszülötteknél (<35 hetes terhesség), akiknél hemodinamikailag szignifikáns PDA jelentkezik az élet első 14 napján.

Másodlagos célok:

1. A vérlemezke-transzfúzió és a PDA lezárása közötti időtartam meghatározása.

2. A 2 csoport összehasonlítása:

   1. Azok aránya, akiknél a PDA a gyógyszeres kezelés utolsó adagja után 24 órával nyitva van
   2. Azok aránya, akiknél a PDA echokardiográfiás szempontból hemodinamikailag szignifikáns a gyógyszeres kezelés utolsó adagja után 24 órával
   3. Azok aránya, akiknél a PDA echokardiográfiás szempontból hemodinamikailag szignifikáns 120 órával a randomizálás után
   4. A véletlen besorolást követő 120 órán belül beérkezett thrombocyta-koncentrátum kumulatív térfogata
   5. Bármilyen klinikai vérzés a randomizálást követő 120 órán belül
   6. Bármilyen fokozatú újonnan kialakuló intraventricularis vérzés (IVH) a randomizálást követő 120 órán belül
   7. Új, 3,4-es fokozatú IVH a randomizációt követő 120 órán belül
   8. A véletlen besorolást követő 120 órán belüli halálozás
   9. Halálozás a kórházi tartózkodás alatt bármikor
   10. A kórházi tartózkodás időtartama
   11. A véletlenszerű besorolást követő 120 órán belül kezdetben bezárt PDA újranyitási aránya

Dizájnt tanulni:

Ez egy randomizált, nyílt, kontrollált vizsgálat lesz.

Tanulmányi hely Újszülött osztály a Department of Pediatrics Posztgraduális Orvosi Oktatási és Kutatási Intézetben (PGIMER), Chandigarh, India

Tanulmányi időszak:

• Tantárgy-toborzás és adatgyűjtés: 2016. januártól 2016. decemberig (12 hónap)
• Adatelemzés: 2017. január – 2017. március (3 hónap)
• Szakdolgozat írása: 2017. április - 2017. június (3 hónap)

Szűrési kritériumok (mindennek teljesülnie kell):

A nyomozók minden veleszületett és született újszülöttet (az újszülött intenzív osztályon (NICU) vagy az újszülött óvodában (NNN) felvesznek) a következők miatt:

1. Terhességi kor 346/7 hétig
2. A PDA-t először 14 nap alatti posztnatális életkorban észlelték

Azon csecsemőkön, akik megfelelnek a szűrési kritériumoknak, az 1. vizsgáló által elvégzett echokardiogramon és thrombocytaszámon vesznek részt, és akkor szerepelnek a vizsgálatban, ha megfelelnek az alábbiakban felsorolt ​​valamennyi beválasztási kritériumnak.

A vérlemezkeszám meghatározása:

A nyomozók 0,5 ml vért vesznek egy etilén-diamin-tetraecetsav (EDTA) tartályba, és azonnal elküldik elemzésre a PGIMER Chandigarh-i Advanced Trauma Center 24-es számú sürgősségi laborjába. A technikus megméri a vérlemezkeszámot egy automata vérsejtcsoroszlya (Sysmex KX-21 Coulter) segítségével, amely ebben a laborban található. Az egyik kutatótárs (N.V.) gondoskodik arról, hogy a vérlemezke-számláló berendezés éjjel-nappal rendelkezésre álljon, körülbelül 2 órás átfutási időn belül a vizsgálatba bevont alanyok számára, és gondoskodik az eljárás minőségi ellenőrzéséről is.

Az echokardiográfia eljárása:

Az első vizsgáló (JK) egy SonoSite MicroMaxx hordozható ultrahanggépen végzi el az echokardiogramot. Az extrém alacsony születésű újszülötteket (ELBW) az első 48 órában szűrik az egységszabályzat szerint, a többieknél pedig csak a PDA klinikai tüneteit észlelik az echokardiográfiát. Az echokardiogram elvégzése előtt az első vizsgáló egy weboldalon generált egyedi, véletlenszerű kódszámot használ betegazonosítóként. Az első vizsgáló minden egyes echokardiogramról azonnal biztonsági másolatot készít egy külső merevlemezre, és a videofájlokat ugyanazzal a webhely által generált véletlenszerű kódszámmal nevezik el. Az egyik társvizsgáló (VS vagy SS) áttekinti a kódszámú echokardiogramot. A VS-t és az SS-t elfedik a betegek kiléte és klinikai adatai előtt. A kódszámok kulcsát a JK és a Sourabh Dutta (SD) fogja karbantartani. A PDA VS vagy SS általi echokardiográfiás diagnózisa az arany standardnak számít.

A következő információkat rögzítik minden egyes echokardiogramhoz:

1. Függetlenül attól, hogy a ductus arteriosus nyitott vagy zárt.
2. Ha szabad, Transzduktális átmérő, Ductális sebesség, Antegrád bal PA diasztolés áramlás, Bal pitvar/Aorta (LA/Ao) arány, E/A, Isovolumic relaxációs idő (IVRT), Hiányzó vagy fordított diasztolés véráramlási mintázat a leszálló mellkasi aortában .

A beteg tájékoztatása és beleegyezés:

Az 1. vizsgáló (J.K.) felkeresi azoknak az alanyoknak a szüleit, akik megfelelnek a fenti alkalmassági kritériumoknak a vizsgálatba való esetleges felvétel érdekében. Az első vizsgáló részletes információs lapot ad nekik, és szóbeli magyarázatot is ad a vizsgálatról. Az első vizsgáló csak az egyik szülő írásos beleegyezését követően veszi fel az újszülötteket.

Alap adat:

A nyomozók rögzítik az anyai és újszülöttkori alapadatokat.

PDA orvosi kezelése:

Mivel a vizsgálatba bevont összes alanynak hemodinamikailag jelentős PDA-ja lesz, mindegyiküket orvosi kezelésben részesítik. A részleteket a beavatkozás címszó alatt találjuk.

Előfordulhat, hogy egyes alanyokat egy másik folyamatban lévő RCT-be vesznek fel a vizsgálat első hónapjaiban. A másik RCT a paracetamolt és az ibuprofent vak módon hasonlítja össze hemodinamikailag szignifikáns PDA-val rendelkező személyek körében a PDA lezárása szempontjából. Az ilyen alanyok esetében a próbagyógyszer-rendszert kell követni. Az indexpróbát nem befolyásolja, hogy a másik folyamatban lévő RCT-ben társtoborzást végeznek. Ha egy adott gyógyszeradag nem adható be a kezelés során fellépő ellenjavallat (káros hatás vagy kedvezőtlen klinikai állapot) miatt, az adagolást elhalasztják addig, amíg biztonságossá válik az adag beadása. Az orvosi kezelés időtartamát a teljes időtartamnak kell tekinteni, beleértve a halasztott adag(oka)t.

Randomizálás:

A vizsgálók rétegzett, blokk randomizált elrendezés szerint osztják ki a betegeket. A vizsgálók a következő rétegekbe sorolják a betegeket: a) thrombocytaszám < 50 000 mikroliterenként b) thrombocytaszám 50 000-100 000 mikroliterenként. A vezető vezető, Sourabh Dutta (S.D.) generálja a randomizációs szekvenciát, és véletlenszerűen változó, permutált, páros számú blokkokat készít minden egyes réteghez. A fő útmutató elrejti a blokkméreteket a vizsgálat végéig. Minden rétegnek megvan a maga független randomizációs sorozata. Miután az 1. nyomozó azonosította a réteget, S.D. véletlenszerűen beosztja az alanyokat egy beavatkozási vagy kontrollcsoportba. A nyomozók sorszámmal ellátott, átlátszatlan, zárt borítékok használatával biztosítják a kiosztás eltitkolását, amelyeken egy cédula található a kiosztási csoporttal.

Kiosztási csoportok:

Beavatkozó csoport: A vizsgálók thrombocyta-koncentrátumokat transzfundálnak, hogy a vérlemezkeszámot 1 00 000 felett tartsák mikroliterenként (a részletek a Fegyverek és beavatkozás alatt találhatóak). .

Abban a rétegben, ahol a kiindulási thrombocytaszám kevesebb, mint 50 000 mikroliterenként, nagyon kicsi az esélye annak, hogy a vérlemezkeszám mikroliterenként 100 000 fölé emelkedjen egyetlen vérlemezkekoncentrátum transzfúzióval. Ebben a rétegben két thrombocyta-koncentrátumot (egyenként 20 ml/kg) adnak át anélkül, hogy a 2 teszt transzfúzió között vérlemezkeszámot mérnének.

Abban a rétegben, amelynek alapértéke 50 000 és 100 000 között van mikroliterenként, egyetlen transzfúziót követően vérlemezkeszámot kell végezni.

Mindkét rétegben a vérlemezkeszámot a vérlemezke-transzfúzió befejezése után 2 órás ablakperiódusban meg kell ismételni. A kutatók megpróbálják összehozni ezt a vérlemezkeszámot egy másik vérmintával, ha lehetséges, klinikai indikációk céljából. A vizsgálók megkísérlik a transzfúzió utáni vérlemezkeszám meghatározását 2 órán belül. Ha az alanynak mikroliterenkénti thrombocytaszáma kevesebb, mint 100 000, a vizsgálók megismétlik a vérlemezke transzfúziót és így tovább, legfeljebb 40 ml/ttkg/nap thrombocyta koncentrátum mennyiségével 24 órás perióduson belül (8. másnap reggel 8 óráig). A vizsgálók átmenetileg leállítják a vérlemezkekoncentrátumok transzfúzióját, amint a vizsgálók 100 000/mikroliter feletti értéket kapnak. A transzfúziót követően végzett vérlemezkeszám mellett a vizsgálók vérlemezkeszámot is végeznek a következő indikációk esetén:

(i) Klinikai vérzések (ii) Rutin vérlemezkeszám 24 óránként egyszer a PDA bezárásáig vagy a randomizálás utáni 120 órás kritérium teljesüléséig.

A klinikai vérzésekre és a rutin vérlemezkeszámra vonatkozó vérlemezkeszám nem kerül megismétlésre, ha a transzfúziót követő thrombocytaszám már rendelkezésre áll a megelőző 4 órában.

Kontroll csoport: (a részletek a Fegyverzet és beavatkozás alatt találhatók) A kontrollcsoportban a vizsgálók vérlemezke-számlálást végeznek a szokásos egységgyakorlat szerint. A vérlemezkeszámot minden alkalommal meg kell ismételni, amikor az alanytól következő mintát vesznek klinikai indikáció miatt, vagy hosszabb ideig rutinmintavétellel este vagy reggel. A vérlemezke transzfúziót meg kell ismételni, ha a vérlemezkeszám mikroliterenként 20 000 alá esik, vagy ha a fenti kritériumok bármelyike ​​teljesül.

Mindkét csoportban a vérlemezke-koncentrátumokat a vérlemezkeszámnak megfelelően adják át a transzfúzió előtt. Azoknál a csecsemőknél, akiknek a vérlemezkeszáma < 50 000, 50-75 000 és 75-1, 00, 00 mikroliterenként, a vizsgálók 20, 15 és 10 ml/ttkg/transzfúziót adnak át, maximum 40 ml/kg/nap értékig. A vizsgálók 0,5 mg/ttkg furoszemid injekciót adnak be lassú intravénás injekcióként a transzfúzió közepén, ha a kezelőcsoport klinikailag úgy érzi, hogy a betegnél pangásos szívelégtelenség vagy tüdőödéma alakul ki.

A vizsgálat végpontjai:

Az alanyokat a legkorábbi időpontig nyomon követik a vizsgálatban

1. A beleegyezés visszavonása
2. Kibocsátás a kórházból
3. Halál