Blodplatetransfusjon for behandling av Patent Ductus Arteriosus hos trombocytopeniske premature nyfødte

Studiebakgrunn:

Premature babyer er en unik gruppe pasienter på nyfødt intensivavdeling. Patent ductus arteriosus (PDA) er en vanlig komplikasjon knyttet til svangerskapsalderen ved prematur fødsel. Hos spedbarn født mindre enn 32 uker med svangerskap har frekvensen av PDA blitt rapportert fra 50 % til 80 %. Fysiologisk ductus arteriosus lukking skjer i løpet av de første 3 dagene etter fødselen. Vedvaren av en PDA utover de første postnatale dagene av livet, er imidlertid ofte assosiert med flere alvorlige komplikasjoner, hovedsakelig hos de mest umodne spedbarn. Det antas for tiden at lukking av ductus arteriosus (DA) involverer en to-trinns prosess. Den første, 'provisoriske' lukkingen oppnås ved sammentrekning av glatte muskelceller og innsnevring av ductus arteriosus (DA). Deretter fører spredningen av celler i det tidligere DA-lumen til anatomisk ombygging av DA og tillater permanent lukking. Nylig har en assosiasjon mellom det absolutte antall blodplater og lukking av ductus arteriosus vært fokus for forskning. Ulike prospektive og retrospektive studier er utført for det samme. I 2015 viste systematisk gjennomgang og metaanalyse av Sorina et al en signifikant positiv sammenheng mellom PDA og trombocytopeni. Derfor planla etterforskerne en randomisert kontrollert studie for å se etter effekten av blodplatetransfusjon på lukningsrater av ductus arteriosus.

Forskningsspørsmål:

Oppnår liberale blodplatetransfusjonskriterier tidligere PDA-lukkingshastigheter enn standard restriktive blodplatetransfusjonskriterier blant trombocytopeniske premature nyfødte (<35 ukers svangerskap) med hemodynamisk signifikant PDA i løpet av de første 14 dagene av livet?

Mål:

Primært mål: Å finne ut om liberale blodplatetransfusjonskriterier oppnår tidligere PDA-lukkingshastigheter innen 120 timer sammenlignet med standard restriktive blodplatetransfusjonskriterier blant trombocytopeniske premature nyfødte (<35 ukers svangerskap) med hemodynamisk signifikant PDA i løpet av de første 14 dagene av livet.

Sekundære mål:

1. For å bestemme tidsperioden mellom blodplatetransfusjon og lukking av PDA.

2. For å sammenligne mellom de to gruppene:

   1. Andel hvor PDA er åpen 24 timer etter siste dose av medisinforløpet
   2. Andel hvor PDA er ekkokardiografisk hemodynamisk signifikant 24 timer etter siste dose av medisinforløpet
   3. Andel hvor PDA er ekkokardiografisk hemodynamisk signifikant 120 timer etter randomisering
   4. Kumulativt volum av blodplatekonsentrat mottatt innen 120 timer etter randomisering
   5. Enhver form for klinisk blødning innen 120 timer etter randomisering
   6. Nyoppstått intraventrikulær blødning (IVH) av hvilken som helst grad innen 120 timer etter randomisering
   7. Nydebut IVH av grad 3,4 innen 120 timer etter randomisering
   8. Dødelighet innen 120 timer etter randomisering
   9. Dødelighet når som helst under sykehusopphold
   10. Varighet av sykehusopphold
   11. Gjenåpningshastighet for PDA som opprinnelig hadde stengt innen 120 timer etter randomisering

Studere design:

Dette vil være en randomisert, åpen, kontrollert studie.

Studiested Nyfødtenhet ved Department of Pediatrics Post Graduate Institute of Medical Education and Research (PGIMER), Chandigarh, India

Studieperiode:

• Fagrekruttering og datainnsamling: januar 2016 til desember 2016 (12 måneder)
• Dataanalyse: januar 2017 til mars 2017 (3 måneder)
• Skriving av avhandling: april 2017 til juni 2017 (3 måneder)

Screeningskriterier (alle må være oppfylt):

Etterforskerne vil screene alle medfødte og utfødte nyfødte (innlagt på neonatal intensivavdeling (NICU) eller neonatal barnehage (NNN) for følgende:

1. Svangerskapsalder opp til 346/7 uker
2. PDA oppdaget for første gang ved mindre enn 14 dager etter fødsel

Spedbarn som oppfyller screeningskriteriene vil gjennomgå et ekkokardiogram utført av 1. utreder og en blodplatetelling og vil bli inkludert hvis de oppfyller alle følgende inklusjonskriterier nevnt nedenfor.

Fremgangsmåte for antall blodplater:

Etterforskerne vil trekke 0,5 ml blod inn i en etylendiamintetraeddiksyre (EDTA)-beholder og umiddelbart sende den for analyse til nødlaboratoriet rom nr. 24 i Advanced Trauma Center PGIMER Chandigarh. En tekniker vil måle blodplateantallet ved å bruke et automatisk blodcelleskjær (Sysmex KX-21 Coulter) plassert i dette laboratoriet. En av medetterforskerne (N.V.) vil sørge for at anlegget for trombocytttelling er tilgjengelig hele døgnet innen en behandlingstid på ca. 2 timer for forsøkspersoner som er registrert i forsøket, og vil også sikre kvalitetskontroll av prosedyren.

Prosedyre for ekkokardiografi:

Den første etterforskeren (JK) vil utføre ekkokardiogrammet på en SonoSite MicroMaxx bærbar ultralydmaskin. Nyfødte med ekstremt lav fødsel (ELBW) vil bli screenet i løpet av de første 48 timene i henhold til enhetspolicy, og resten vil gjennomgå ekkokardiografi kun når det er kliniske tegn på PDA. Før ekkokardiogrammet utføres, vil den første etterforskeren bruke et nettstedsgenerert unikt, tilfeldig kodenummer som pasientidentifikator. Den første etterforskeren vil ta en sikkerhetskopi av hvert ekkokardiogram umiddelbart på en ekstern harddisk, og videofilene vil bli navngitt med samme nettstedsgenererte tilfeldige kodenummer. En av medetterforskerne (VS eller SS) vil gjennomgå de kodenummererte ekkokardiogrammene. VS og SS vil bli maskert til pasientenes identitet og kliniske detaljer. Nøkkelen til kodenumrene vil bli vedlikeholdt av JK og Sourabh Dutta (SD). Den ekkokardiografiske diagnosen PDA av VS eller SS vil anses å være gullstandarden.

Følgende informasjon vil bli registrert for hvert ekkokardiogram:

1. Om ductus arteriosus er patentert eller lukket.
2. Hvis det er patentert, transduktal diameter, duktal hastighet, antegrad venstre PA diastolisk strømning, venstre atrium/aorta (LA/Ao) forhold, E/A, isovolumisk avslapningstid (IVRT), fraværende eller reversert diastolisk blodstrømsmønster i synkende thorax aorta .

Pasientinformasjon og informert samtykke:

1. etterforsker (J.K.) vil henvende seg til foreldre til forsøkspersoner som oppfyller kvalifikasjonskriteriene ovenfor for mulig påmelding til studien. Den første etterforskeren vil gi dem et detaljert informasjonsark og også gi en muntlig forklaring om studien. Den første etterforskeren vil kun registrere nyfødte etter å ha innhentet skriftlig informert samtykke fra en av foreldrene.

Grunnlinjedata:

Etterforskerne vil registrere baseline mødre- og neonatale data.

Medisinsk behandling av PDA:

Siden alle forsøkspersoner rekruttert i studien vil ha hemodynamisk signifikant PDA, vil de alle bli medisinsk behandlet. Detaljer er gitt under intervensjonsoverskriften.

Noen forsøkspersoner kan bli rekruttert i en annen pågående RCT i løpet av de første månedene av denne utprøvingen. Den andre RCT-en sammenligner paracetamol og ibuprofen på en blind måte blant forsøkspersoner med hemodynamisk signifikant PDA for lukking av PDA. For slike forsøkspersoner vil legemiddelregimet for utprøving følges. Indeksforsøket vil ikke bli påvirket av å være medrekruttert i den andre pågående RCT. Hvis en bestemt dose medikament ikke kan gis på grunn av en kontraindikasjon (en bivirkning eller uønsket klinisk tilstand) som oppstår i løpet av behandlingen, vil denne dosen bli utsatt til det er trygt å administrere dosen. Varigheten av medisinsk behandling vil bli tatt som den totale varigheten inklusive utsatte doser.

Randomisering:

Utforskerne vil tildele pasienter i henhold til et stratifisert, blokkrandomisert design. Etterforskerne vil stratifisere pasienter i følgende strata: a) blodplateantall < 50 000 per mikroliter b) blodplateantall 50 000-100 000 per mikroliter. Sjefguiden Sourabh Dutta (S.D.) vil generere randomiseringssekvensen og konstruere tilfeldig varierende, permuterte, partallsblokker for hvert stratum. Sjefsguiden vil skjule blokkstørrelsene frem til slutten av studien. Hvert stratum vil ha sin uavhengige randomiseringssekvens. Etter at den første etterforskeren har identifisert stratumet, har S.D. vil tilfeldig tildele forsøkspersoner til en intervensjons- eller kontrollgruppe. Etterforskerne vil sørge for å skjule tildelingen ved å bruke serienummererte ugjennomsiktige forseglede konvolutter som vil bære en lapp med tildelingsgruppen.

Tildelingsgrupper:

Intervensjonsgruppe: Undersøkerne vil transfusere blodplatekonsentrater for å opprettholde blodplateantallet over 1 00 000 per mikroliter (detaljer er gitt under Arms and Intervention). .

I stratumet som har et baseline blodplatetall mindre enn 50 000 per mikroliter, er det svært liten sjanse for at blodplateantallet vil stige til mer enn 100 000 per mikroliter med en enkelt blodplatekonsentrattransfusjon. I dette stratumet vil to rygg mot rygg blodplatekonsentrater (20 ml/kg hver) bli transfundert uten å utføre en blodplatetelling mellom de 2 testtransfusjonene.

I stratumet som har en baseline blodplatetall fra 50 000 til 100 000 per mikroliter, vil en blodplatetelling bli utført etter en enkelt transfusjon.

I begge lag vil blodplatetellingen gjentas i en vindusperiode på 2 timer etter slutten av blodplatetransfusjonen. Etterforskerne vil forsøke å slå dette blodplatetallet sammen med en annen blodprøve for kliniske indikasjoner hvis mulig. Etterforskerne vil forsøke å få blodplatetallet etter transfusjon innen en behandlingstid på 2 timer. Hvis forsøkspersonen har et blodplatetall mindre enn 100 000 per mikroliter, vil etterforskerne gjenta en blodplatetransfusjon, og så videre, med forbehold om et maksimalt volum på 40 ml/kg/dag med blodplatekonsentrater i en 24-timers periode (definert som 8) AM til 8 AM neste dag). Etterforskerne vil midlertidig stoppe transfusjon av blodplatekonsentrater når etterforskerne får en verdi på over 100 000 per mikroliter. I tillegg til blodplatetallene utført etter transfusjon, vil etterforskerne også utføre blodplatetellinger for følgende indikasjoner:

(i) Kliniske blødninger (ii) En rutinemessig blodplatetelling én gang i 24. time til PDA stenger eller kriteriet på 120 timer etter randomisering er oppfylt.

Trombocytttellingen for kliniske blødninger og rutinemessige blodplatetellinger vil ikke bli gjentatt i tilfelle en blodplatetelling etter transfusjon allerede er tilgjengelig innen en periode på 4 timer før.

Kontrollgruppe: (detaljer er gitt under Arms and Intervention) I kontrollgruppen vil etterforskerne utføre blodplatetellinger i henhold til standard enhetspraksis. En blodplatetelling vil bli gjentatt hver gang forsøkspersonen tas neste gang for en klinisk indikasjon eller en lengre med rutineprøver om kvelden eller morgenen. En blodplatetransfusjon vil bli gjentatt hvis blodplateantallet faller til mindre enn 20 000 per mikroliter eller hvis noen av kriteriene ovenfor er oppfylt.

I begge grupper vil blodplatekonsentrater bli transfundert i henhold til antall blodplater før transfusjon. Hos babyer med blodplatetall < 50 000, 50-75 000 og 75-1, 00, 00 per mikroliter vil etterforskerne transfusere @ henholdsvis 20, 15 og 10 ml/kg/transfusjon opp til maksimalt 40 ml/kg/dag. Etterforskerne vil gi injeksjon furosemid 0,5 mg/kg som langsom IV-injeksjon midtveis i transfusjonen dersom det behandlende teamet klinisk føler at pasienten er sannsynlig å utvikle kongestiv hjertesvikt eller lungeødem.

Studiens endepunkter:

Forsøkspersoner vil bli fulgt opp i studien inntil de tidligste blant

1. Tilbaketrekking av samtykke
2. Utskrivning fra sykehus
3. Død