HIV 예방을 위한 즉각적 또는 지연된 사전 노출 예방: 임산부 및 수유부 여성을 위한 안전한 옵션 (PrEP)

배경:

여성이 임신 중 HIV 감염에 취약한 상태로 남아 있다는 사실이 점점 더 분명해지고 있습니다. 19개 국제 코호트의 데이터를 사용한 메타 분석에서 Drake 등은 임신/산후 통합 HIV 발병률이 여성 1년당(PWY) 3.8/100이라고 결론지었습니다(95% 신뢰 구간(CI) 3.0-4.6): 임신 중 4.7/100 PWY 및 산후 2.9/100 PWY. 초기 남아공 연구(2005-2009)에서 연구자들은 임신 중 HIV 혈청전환율이 1.3%에서 3.0% 범위라고 보고했습니다[4-6]. Dinh 등은 2010-2012년에 남아프리카 공화국의 공중 보건 시설에 다니는 임산부의 높은 혈청 전환율을 재확인했습니다. 3.3%(95% CI: 2.8%-3.8%) 임신 중 혈청 전환된 여성 [7]. 2015년 콰줄루나탈(KwaZulu-Natal)의 PMTCT 프로그램 지표 평가에서 78,906명의 HIV 감염되지 않은 임산부의 HIV 혈청전환율은 임신 중 1.8%(95%CI 1.0-2.9)로 추정되었으며, 산후 기간.

이론적 해석:

엠트리시타빈(200mg)과 테노포비르 디소프록실 푸마레이트(300mg)가 함유된 항레트로바이러스제 트루바다(Truvada)는 고정 용량 복합제(FDC) 정제 제형으로 임산부에게 널리 사용됩니다. HIV의 어린이 전염. Truvada는 또한 PrEP에서 선택하는 약물이며 현재 세계보건기구(WHO)에서 HIV 감염의 상당한 위험이 있는 사람들에게 권장합니다(발생률 >3%). 임산부는 임신 중 안전성 데이터가 부족하기 때문에 PrEP 임상시험 참여에서 제외되었습니다. 이용 가능한 인간 및 동물 데이터에 따르면 TRUVADA는 배경 비율과 비교하여 전반적으로 주요 선천적 결함의 위험을 증가시키지 않으며 HIV에 감염되지 않은 임산부에게 사용될 때 TDF/FTC에 대한 안전성 데이터는 제한적입니다. 지난 5년 동안 PrEP 시험에서는 1일 1회 요법에서 테노포비르 단독 또는 엠트리시타빈과의 병용을 조사하여 순응도와 크게 관련된 다양한 효능 결과를 도출했습니다. 안전성 데이터의 대부분은 HIV에 감염된 임산부의 ART와 관련된 연구에서 생성되었습니다. 이러한 연구의 대부분은 임신 결과에 대한 TDF의 추가 부작용이 없음을 나타냅니다. HIV에 감염되지 않은 여성에서 TDF 사용에 대한 몇 가지 연구는 B형 간염의 모자 간 전염을 예방하기 위한 치료 연구이며 등록 후 임신한 여성에서 PrEP 사용으로 TDF에 대한 연구는 단 2건입니다. 그러나 이러한 PrEP 연구에서 임신 중 TDF에 대한 노출은 임신이 진단되면 TDF가 중단되었기 때문에 제한적입니다. 소수의 연구만이 TDF가 모유로 배출되는 것을 입증했으며 이것이 영아에게 노출되는 양이 상대적으로 적다는 결론을 내렸습니다. 말라위에서 옵션 B+ 프로그램의 삼중 약물 요법의 일부로 여성에게 TDF 300mg/FTC 200mg을 투여했을 때 모유의 테노포비르 농도는 매우 낮았습니다(모유/모체 혈장 비율 = 0.08) [59]. 모유 수유 중 장기간 TDF 노출이 아동 성장 및 아동 건강에 미치는 영향을 조사하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다. HIV에 감염되지 않은 여성이 최소 1년 동안 모유 수유를 하도록 권장된다는 점을 고려할 때, 모유가 엄마에게 PrEP로 사용될 때 TDF에 대한 모유 노출의 장기적인 영향을 탐구하는 연구가 필요합니다.

목표:

임신 및 수유 중에 HIV 감염 위험이 높은 젊은 여성의 성병 예방을 위한 현재 권장 사항과 함께 PrEP로 사용될 때 Truvada의 안전성을 조사합니다.

연구 모집단:

임산부는 산전 첫 방문 시 HIV에 감염되지 않았으며 산모 또는 태아 합병증의 증거가 없고 HIV 감염 위험이 있습니다.

표본의 크기:

임신 중에 테노포비르/엠트리시타빈을 투여받지 않은 여성과 반대로 임신 중에 테노포비르/엠트리시타빈을 투여받은 여성의 이상반응의 빈도와 심각성을 비교하기 위해 임상적으로 관련된 주요 임신 결과에 대한 표본 크기를 기반으로 했습니다. 모든 임신 결과는 중재(즉시 PrEP)와 대조군(연기 PrEP) 그룹 간에 비교되지만 샘플 크기는 HIV에 감염되지 않은 여성(남아프리카 18.5%, 보츠와나 19%)에서 예상되는 조산 비율을 기반으로 합니다. Immediate PrEP 그룹에서 421명의 샘플 크기와 지연된 PrEP 그룹에서 421명의 샘플 크기(즉, 총 842개) 0.075 또는 7.5%의 그룹 비율 간의 비열등성 마진 차이를 탐지하는 80% 검정력을 달성합니다. 임상적으로 관련된 주요 부작용으로서 조산 임신 결과의 참조 그룹 비율(연기된 PrEP)은 0.185 또는 18.5%입니다.

연구 설계: 오픈 라벨 무작위 대조군 연구. HIV 감염 위험이 높은 것으로 간주되는 임산부는 임신 중에 PrEP를 시작하여 모유 수유 기간 동안 계속 사용하거나 모유 수유를 중단할 때까지 PrEP를 연기하도록 무작위 배정됩니다. 두 그룹의 여성은 HIV 및 기타 성병 감염 예방을 위한 표준 치료를 받게 됩니다.

연구 기간:

어머니: 임신 중 첫 번째 산전 방문부터 출산 후 18개월까지.

유아: 출생부터 18개월까지. 계획된 적립의 경우 약 12개월, 완전한 후속 조치의 경우 24개월. 연구 기간은 3년으로 예상된다.

학습 제품:

트루바다(엠트리시타빈 200mg/테노포비르 디소프록실 푸마르산염 300mg)는 고정 용량 복합제(FDC) 정제 제형이며 비임신 및 비수유 여성의 HIV 예방 및 치료에 안전한 것으로 입증되었습니다.

연구 무기:

A군: (개입) 표준 HIV 예방 전략과 임신 중에 시작하여 모유 수유를 중단할 때까지 또는 분만 후 18개월 중 가장 빠른 시점까지 지속되는 트루바다(FTC 200mg/TDF 300mg 정제) 1일 1회 투여량과 그 이후 모유 수유 후 PrEP를 계속하는 옵션 중지.

B군: (대조군) 출산 후 18개월까지 임신 기간 내내 표준 HIV 예방 전략과 모유 수유 중단 후 PrEP 시작 제안.

주요 목표:

• 임신 중 모유 수유를 중단할 때까지 A군(TDF/FTC에 노출)과 B군(TDF/FTC에 노출되지 않음)에서 여성과 자녀의 TDF/FTC와 관련된 특정 부작용의 빈도와 심각도를 비교합니다.

보조 목표:

• 분만 시 및 분만 후 18개월에 B군이 있는 A군 여성의 HIV 발생률을 추정합니다.
• 임신 중 및 분만 후 1일 1회 경구 TDF/FTC 요법과 표준 HIV 예방 방법 준수의 상호의존성을 결정합니다.
• 준수, 안전 및 보호 수준(혈장 및 모유)과 관련하여 여성 및 유아의 항레트로바이러스 약물(TDF/FTC) 수준을 측정하기 위해
• HIV 감염 여성의 약물 내성을 감지하고 치료 결과(즉시 항레트로바이러스(ARV) 치료를 시작한 후)와 약물 내성을 연관시키기 위해
• 임신 및 모유 수유 중에 우발적 감염을 앓는 여성의 HIV 모자간 전염과 감염된 아기의 약물 내성 빈도를 확인하기 위해