당뇨병에 의해 합병증이 있는 임신의 태아 성장 및 태반 기능 (FaPDi)

산모 당뇨병은 전 세계적으로 임산부들 사이에서 증가하는 문제입니다. 임신 중 당뇨병 발병률은 지난 20년 동안 50% 증가했으며, 이는 산모의 BMI 증가 및 산모의 나이 증가와 관련이 있습니다. 덴마크에서 현재 임신성 당뇨병 발병률은 약 6%입니다. 산모 당뇨병은 임신의 심각한 합병증이며 자간전증, 비정상적인 태아 성장, 태아 질식, 사산, 제왕절개 및 조산과 같은 산모 및 신생아 합병증의 위험 증가와 관련이 있습니다. 또한, 당뇨병은 당뇨병 및 심혈관 질환의 위험 증가와 같이 모체와 자손에게 장기적으로 불리한 결과를 초래합니다.

이러한 합병증은 거대 태아의 산소 요구량 증가와 태반 기능 장애로 인한 태아 산소 공급 장애의 결과인 태아 산소화 장애와 관련이 있을 수 있습니다. 당뇨병성 태반은 미성숙과 산모의 혈관 관류 장애를 특징으로 하며, 이로 인해 산모에서 태아로의 산소 수송이 감소합니다. 동시에 산소 운반 능력을 정상화하는 경향이 있는 말초 혈관 증식과 같은 적응적 변화가 있습니다. 그러나 많은 당뇨병 임신에서 이 과정은 성장하는 태아의 증가하는 대사 요구를 충족시키기에 여전히 부적절합니다. 이것은 당뇨병 임신이 만성 자궁 내 저산소증 및 분만 중 질식의 위험이 증가하는 이유를 설명합니다.

당뇨병으로 인해 복잡해진 임신의 현재 산전 관리는 식이요법이나 인슐린 치료를 통해 산모의 포도당 수치를 안정적으로 유지하는 데 중점을 둡니다. 산모의 포도당 조절이 태반 발달 및 불리한 산과적 결과와 직접적인 관련이 있음이 입증되었습니다. 태반 기능 또는 태아 산소화는 현재의 임상 방법으로 직접 평가할 수 없습니다. 태반 기능 장애에 대한 산전 관리 선별 검사에서 태아 크기의 초음파 추정치와 태아 및 제대 혈류의 초음파 도플러 측정에 중점을 둡니다. 작은 태아 크기와 특정 순환계 변화는 태반 기능 장애의 간접적 징후입니다. 불행히도 당뇨병 임신에서 태반 기능 장애에 대한 선별 검사는 태아 거구증 및 신뢰할 수 없는 도플러 측정에 의해 제한되므로 이 특정 그룹의 고위험 임신에서 태반 기능 및 태아 성장을 직접 평가하는 새로운 방법은 합리적인 산과적 결정을 보장하기 위해 매우 필요합니다. 이러한 고위험 태아를 분만하는 시기와 방법에 대해.

자간전증이 나중에 산모의 심혈관 질환 위험 증가와 관련이 있다는 것은 잘 설명되어 있습니다. GDM이 있는 여성은 자간전증과 심혈관 질환의 위험이 상당히 증가하며 GDM은 죽상동맥경화증의 초기 표지자로 인식될 수 있습니다. 최근 연구에 따르면 임신 전 무증상 심혈관 기능 장애, 특히 좌심실 기능 장애는 임신 중 자간전증 및 태아 성장 제한의 위험을 증가시킬 수 있습니다. 따라서 임신 16주 이전에 아스피린으로 예방적 치료를 하면 자간전증의 위험을 50% 이상 줄일 수 있으므로 산모의 심혈관 기능 장애를 조기에 발견하는 것이 매우 중요합니다. 심장 MRI는 고위험 임신을 식별하는 데 사용할 수 있는 준임상 산모의 심장 기능 장애를 감지하는 민감한 방법입니다. 또한, 이 연구의 종단 설계는 정상적인 임신과 당뇨병으로 인해 합병증이 있는 임신에서 임신 중 심혈관 변화를 조사할 수 있게 합니다.

이 연구의 전반적인 목표는 당뇨병 임신에서 산전 태아 및 산모 모니터링을 개선하는 것입니다. 임신 병리의 조기 및 정확한 식별은 항당뇨병 치료, 모니터링 간격 및 분만 시기에 관한 중요한 산과적 결정을 위한 더 나은 기초를 제공하여 산모와 자녀에게 더 나은 결과를 가져옵니다.

가설

프로젝트 A:

T2* 가중 태반 및 태아 MRI로 추정한 당뇨병 임신의 태반 기능 및 태아 산소화

목표: 종방향 T2* 강조 태반 MRI 및 임신 합병증과의 연관성을 통해 태반 기능 및 태아 산소화를 조사합니다.

가설:

• 당뇨병 임신은 태반 저산소증(낮은 T2* 값)을 특징으로 합니다.
• 당뇨병 임신은 태아 저산소증(낮은 T2* 값)을 특징으로 합니다.
• 태아 및 태반 저산소증은 저체중아, 조산, 급성 제왕절개 및 자간전증과 같은 임신 중 태반 관련 합병증의 위험 요소입니다.

프로젝트 B: 종단 MRI 체적 측정법으로 추정한 당뇨병 임신에서 태아 성장 및 선택된 태아 기관의 성장

목표: 태아 및 선택된 태아 기관의 성장 속도와 임신 합병증과의 상관 관계를 조사합니다.

가설:

• 당뇨병 임신은 임신 3기에 태아 성장이 가속화되는 것이 특징입니다.
• 당뇨병 임신은 비대칭 성장(뇌/간 부피 비율 감소)을 특징으로 합니다.
• 비정상적인 태아 성장은 조절 장애가 있는 산모의 당뇨병과 관련이 있습니다.
• 비정상적인 태아 성장은 다음과 같은 임신 합병증의 위험 요소입니다. 거구증, 조산 및 급성 제왕절개.

프로젝트 C:

MRI로 추정한 당뇨병 임신에서 산모의 심장 기능

목표: 산모의 심장 기능과 자간전증 및 태아 성장 제한과 같은 임신 합병증과의 상관 관계를 조사합니다.

가설:

• 산모의 심장 기능은 정상적인 임신과 비교할 때 당뇨병 임신에서 변경됩니다.
• 손상된 심장 기능(좌심실 기능 장애)은 자간전증 및 태아 성장 제한의 위험 요소입니다.

일반적으로 예측자

프로젝트 A:

T2* 가중 MRI로 추정한 당뇨병 임신에서 태반 기능 및 태아 산소화

연구 그룹 간에 다음 예측 변수를 비교합니다.

예측 변수:

• 태반 저산소증의 마커인 태반의 T2* 값
• 태아 저산소증의 지표인 태아의 T2* 값
• 태반 기능 장애의 산모 혈청 마커
• 모체 포도당 조절(HgbA1c)

프로젝트 B:

당뇨병 임신에서 태아 성장 및 선택된 태아 기관의 성장은 종단 MRI 체적 측정법으로 추정됩니다.

연구 그룹 간에 다음 예측 변수를 비교합니다.

예측 변수:

• 태아의 총 체적(MRI 체적 검사)
• 뇌와 간의 총 용적 및 뇌/생체적 비율(MRI 체적 측정)
• 모체 포도당 조절(HgbA1c)

프로젝트 C:

MRI로 추정한 당뇨병 임신에서 산모의 심장 기능

연구 그룹 간에 다음 예측 변수를 비교합니다.

예측 변수:

• 산모의 심장 기능(심장 MRI)
• 모체 포도당 조절(HgbA1c)
• 태반 및 심장 기능 장애의 산모 혈청 마커

방법

연구 설계: 임상 전향적 연구 포함 기간: 2020년 10월 1일 ~ 2023년 9월 30일 장소: Department of Obstetrics and Gynecology, Aalborg University Hospital (AaUH) 이 연구의 종적 설계는 정상 임신에서 T2* 값과 태아 성장의 궤적을 형성할 수 있게 합니다. 뿐만 아니라 당뇨병 임신의 하위 유형.

환자 포함 및 제외:

AaUH 산부인과에는 다음 그룹이 포함됩니다.

1. 임신 전 당뇨병(PGDM)(n=50)

2. 단순 임신(UP)(n=50)

   포함 기준:

   • 연령 >18세
   • 싱글톤 임신

   제외 기준:

   • 태아 기형 또는 비정상적인 핵형
   • 척추에서 가슴까지 산모의 키 > 43cm(기술적인 이유로)
   • 밀실 공포증 또는 MRI에 대한 기타 모순
   • 덴마크어를 읽거나 이해하지 못하는 여성

   모집 및 정보에 입각한 동의:

   위에서 언급한 포함 기준을 충족하는 모든 임신 전 당뇨병 및 합병증이 없는 임신은 임신 1기 스캔에서 초음파를 수행하는 산부인과 의사/초음파 기사에 의해 프로젝트에 제시됩니다. 참여는 선택 사항이며 참여 거부는 여성의 현재 또는 향후 치료에 영향을 미치지 않으며 여성은 언제든지 이유 없이 동의를 철회할 수 있음을 강조합니다. 프로젝트 검사 결과는 연구용이며 현재 임신에 대한 임상 결정에 영향을 미치지 않습니다.

   관심이 있는 여성은 서면 정보를 받게 됩니다. 서면 정보는 "참가자 정보 작성" 문서와 "건강 과학 연구 프로젝트에서 피험자의 권리" 문서로 구성됩니다. 그런 다음 그녀는 정보를 주의 깊게 읽고 고려할 시간을 갖게 됩니다. 여성이 여전히 프로젝트에 참여하는 데 관심이 있는 경우 프로젝트를 담당하는 의사(박사 과정 학생 Sidsel Linneberg Rathcke)로부터 프로젝트와 시험 대상자로서의 권리에 대한 구두 정보를 받게 됩니다. 여성은 구술 정보를 제공하는 동안 다른 사람을 동반할 권리가 있습니다. 구두 정보는 여성이 추가 정보를 받을 준비가 되면 제공됩니다. 구두 정보는 정보가 방해받지 않고 비공개로 제공될 수 있는 부서의 외래 환자실 중 하나에서 제공됩니다. 구술 안내는 서면 안내와 같은 날 또는 여성에 따라 다른 날에 제공될 수 있습니다. 여성은 정보에 입각한 동의를 하기 전에 최소 24시간 동안 고려해야 합니다. 서면 동의서를 통해 연구팀은 프로젝트를 완료, 모니터링 및 제어하는 ​​데 필요한 환자 차트 및 환자의 건강에 관한 모든 정보에 액세스할 수 있습니다. 여성은 언제든지 이유 없이 동의를 철회할 수 있으며 이는 임신 중 다음 검사나 치료에 영향을 미치지 않습니다. 또한 참여는 필요한 치료를 방해하거나 연기하지 않으며 모든 참여자는 부서/병원 안팎에서 정기적인 임신 조절에 계속 참석할 것입니다.

   참가자는 향후 연구 프로젝트를 위해 남은 혈액, 탯줄의 혈액 샘플 및 태반 조직의 작은 부분을 임상 바이오뱅크에 저장할 수 있는 권한을 부여하기 위해 추가 정보에 입각한 동의를 제공해야 합니다. 이 동의는 언제든지 철회할 수 있으며 혈액/태반 조직은 폐기됩니다. 이 결정은 이 프로토콜에 설명된 나머지 프로젝트 참여와 무관합니다.

   연구 개요:

   모든 여성은 3번의 산전 검사와 1번의 산후 검사를 받게 됩니다. 검사는 아래에 요약되어 있으며 다음에 설명되어 있습니다.

   산전 검사 GA 14-16, 26-30 및 35-38

   • MRI 검사: 태아, 태반 및 모체 심장 스캔.
   • 초음파: 태아 체중 추정 및 자궁, 태아 및 제대 혈류의 도플러 유량 측정
   • 산모 혈액 샘플 - 혈청 마커 및 심전도(ECG)

   산후 검진

   • 임상 정보: 산과 중재, 산모 및 태아 결과, 출생 체중
   • 제대혈 샘플 - 혈청 마커
   • 산모 혈액 샘플 - 혈청 마커
   • 조직병리학적 태반 검사

   MRI MRI 스캔은 Aalborg University Hospital North에서 수행됩니다. 스캔은 임산부가 왼쪽 측면 자세로 수행되며 스캔 중에 청력 보호구를 착용해야 합니다. MRI 검사 시간은 30~45분입니다. 태아에 대한 모든 잠재적 영향은 MRI 안전 섹션에 설명되어 있습니다.

   MRI 스캔에는 다음 평가가 포함됩니다.

   • 태반과 태아의 T2* 강조 MRI
   • 태반, 전체 태아 및 태아 뇌 및 간과 같은 선택된 태아 기관의 체적 측정.
   • 산모의 심장 MRI
   • 좌심실 이완기말 용적 지수
   • 우심실 확장기 말 용적 지수
   • 좌심실 수축기말 용적 지수
   • 우심실 수축기말 용적 지수
   • 좌심실 박출률(EF)
   • 우심실 박출률(EF)
   • 심박출량(CO)
   • 좌심실 질량 지수, 이완기말 직경 및 벽 두께
   • 심근의 기본 T1 매핑
   • 수축기 심근 변형: 세로, 원주 및 방사형

   초음파 초음파 검사는 Aalborg University Hospital North에서 수행됩니다. 초음파 검사 시간은 30분입니다. 초음파 스캔에는 자궁 동맥(UtA), 제대 동맥(UA) 및 중간 대뇌 동맥(MCA)의 도플러 흐름 평가와 Hadlock 공식을 사용한 태아 생체 인식에 의한 태아 체중의 초음파 추정이 포함됩니다.

   산모 혈청 마커 및 ECG 정맥혈 샘플은 MRI 당일과 출생일에 여성에게서 수집됩니다. 혈액 샘플은 모체 기준선 생리학(포도당, HgbA1c, 전해질, 간 매개변수, 혈액학적 매개변수)에 대해 즉시 분석되고 그룹 간의 혈당 조절을 비교하는 데 사용됩니다. 포함 기간이 끝나면 모든 혈액 샘플을 특정 태반 및 심장 마커에 대해 분석합니다. 혈액 샘플은 분석할 때까지 Aalborg 대학 병원의 임상 생화학과에 보관됩니다.

   남은 혈액은 여성이 허락하는 경우 향후 연구를 위해 바이오뱅크에 보관됩니다.

   MRI 당일 여성에게서 ECG를 얻습니다.

   임상 정보 임신 결과뿐만 아니라 산모 및 임신 특성이 임상 기록에서 수집됩니다.

   모성 특성

   • BMI, 연령, 민족
   • 흡연 상태
   • 개념의 모드
   • 동등

   현재 임신

   • 유쾌한
   • 성장
   • 기형 및 염색체 이상
   • 산모
   • 혈압
   • 소변 샘플
   • 혈당 프로필
   • 포도당 조절(HgbA1c)
   • 약물 - 항당뇨병 치료(식이 요법, 인슐린 투여량)
   • 목덜미 스캔의 혈청 마커: PAPP-A 및 hCG
   • 임신성 당뇨병(2시간에 OGGT 수준)
   • 임신 합병증

   배달

   • 출생 시 재태 연령
   • 분만 유도
   • 계측, 제왕절개(급성/선택적)
   • 배달 모드
   • 신생아
   • 상태(라이브/데드)
   • 신생아 집중 치료실 입원(일)
   • 아프가 점수
   • 탯줄 pH
   • 섹스
   • 출생 체중, 길이, 머리 및 복부 둘레
   • 2시간 혈당
   • 태반
   • 체중, 병리 보고서

   제대혈 혈청 마커 pH 분석을 위한 일상적인 혈액 샘플을 채취할 때 제대혈 샘플을 채취합니다. 이 추가 혈액 샘플은 여성이 허락하는 경우 태아 포도당 대사, 태아 성장 및 태반 기능에 관한 향후 연구를 위해 바이오뱅크에 저장됩니다.

   태반 조직병리학적 검사 숙련된 병리학자가 출생 후 모든 태반을 검사합니다. 검사는 국가 표준 프로토콜에 따라 수행됩니다. 태반의 병리학적 검사에는 태반 기능 장애를 나타내는 모체 및/또는 태아 관류부전의 징후에 대한 거시적 및 현미경적 평가가 포함됩니다. 병리학자는 출생 시 임신 주수를 제외하고 임상 정보에 눈이 멀게 됩니다. 태반 생검은 여성이 허락하는 경우 향후 연구를 위해 바이오뱅크에 저장됩니다.

   검정력 계산 검정력 계산에 대한 추정이 부족하기 때문에 이 연구에 포함될 여성의 수는 사용 가능한 여성의 추정 수와 임상적 관련성을 기반으로 합니다.

   AaUH는 임신 중 당뇨병에 대한 3차 센터입니다. 총 배송 수는 3700 pr입니다. AaUH에서 실시한 태반 MRI에 대한 이전 임상 연구에서는 포함 성공률이 70%인 것으로 나타났습니다. 따라서 2년 모집 기간 동안 예상 참가자 수를 포함하는 것이 가능해야 합니다.

   윤리 및 위험

   데이터 처리 개인 데이터는 암호화된 ID 번호로 익명화되며 데이터는 코드로 잠긴 장치의 잠긴 방에 있는 잠긴 캐비닛의 Aalborg 대학 병원에 저장됩니다. RedCap에 MRI 데이터베이스가 구축되었습니다.

   데이터 수집은 덴마크 데이터 보호국에 대한 지역 통지에 의해 승인됩니다. 모든 데이터는 일반 데이터 보호 규정(GDPR) 및 데이터 보호법에 따라 처리됩니다.

   MRI 안전성 MRI는 구조적 기형(예: 대뇌) 또는 침윤성 태반 장애가 초음파 검사 중에 의심됩니다. 그런 다음 이전에 수행한 초음파에 추가 정보를 제공하기 위해 1.5 Tesla 자기장을 사용한 MRI를 수행합니다. 현재 데이터는 임신 중 MRI의 유해한 영향을 문서화하지 않았으며 MRI와 불리한 태아 결과 사이의 연관성을 보여준 연구도 없습니다. 잠재적인 유해 효과는 아래에서 설명합니다.

   • 음향 잡음 MRI 스캐너는 이미지를 획득하는 동안 80~120dB 범위의 잡음을 생성합니다. 이 소음 수준의 성인에게는 귀 보호 장치가 권장됩니다. 태아는 산모의 복부와 양수에 의해 보호되어 태아의 소음 노출을 최소 30dB로 줄입니다. 덴마크 작업 환경 당국은 임산부의 근무일 중 85dB가 태아에 영향을 미칠 수 있다고 제안합니다. 임신 중 1.5 T MRI에 노출된 태아의 청력 손상을 보여준 연구는 없습니다.
   • 방사선 및 정적 자기장 MRI는 이온화 방사선을 포함하지 않습니다. 정적 자기장은 생체 조직과 다양한 방식으로 상호 작용할 수 있으며 중요한 메커니즘 중 하나는 혈관 내 전해질을 이동시켜 전류를 생성할 수 있는 자기 유도입니다. 인간이 1시간 동안 8T에 노출되었을 때 심박수 또는 수축기/이완기 혈압의 변화가 입증되지 않았습니다. 마찬가지로 심전도술을 사용한 연구에서는 MRI 동안 태아 심박수에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났습니다. 또 다른 메커니즘은 분자의 재배향을 유도하는 정적 자기장의 자기-기계적 효과입니다. 그러나 자기-기계적 효과는 인체 조직이 강한 강자성 성분을 포함하지 않기 때문에 생체 내 인체 조직에 영향을 미치기에는 너무 작은 것으로 간주됩니다. ICNRIP(International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection)의 검토에 따르면 정자기장 노출이 포유류 종에서 생식 및 발달에 미치는 일관된 영향은 관찰되지 않았습니다.
   • 조직 열 MR 이미지 생성에 사용되는 고주파 펄스는 조직에 열을 축적할 수 있습니다. 따라서 MRI 촬영 중에 조직 가열을 방지하기 위해 전자파 흡수율(SAR 값, Watt/kg)을 계산합니다. SAR 값은 전도된 열 에너지의 양을 추정하고 축적된 조직 열과 상관 관계가 있습니다. SAR 값은 MRI 스캔 시간과 직접적인 상관관계가 있습니다. ICNIRP(International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection)의 권장 사항에 따르면 전신 SAR 값은 성인 조직 온도가 0.5°C 상승하는 것과 동일한 1시간 스캔 동안 2 W/kg 미만으로 유지되어야 합니다. 태아 체온이 38°C 미만으로 상승합니다. 1.5T MRI 시스템 내에서 태아 피크 SAR 값은 산모에서 생성된 것의 약 50%이며 1.5T에서 1시간 미만의 표준 시퀀스를 사용하면 SAR 값이 권장 최대값을 초과하지 않으며 산모도 마찬가지입니다. 태아도 아니다.

   초음파의 안전성 초음파 검사의 열 영향이 조사되었으며 일반적으로 1.5°C의 온도 상승이 태아에게 안전한 역치로 간주됩니다.

   열 지수(TI)는 초음파 빔 내 조직의 온도 상승 예측입니다. TI는 초음파 주파수, 빔의 초점 및 노출 기간에 따라 다릅니다. 조직의 관류, 흡수 및 반사는 조직의 온도에 영향을 미칩니다. TI는 온도 상승에 대한 상대적 위험이며 초음파 빔이 1°C의 온도 상승을 유발할 수 있는 경우 TI = 1.0으로 표시됩니다. 조직에서 1°C 이상 상승하면 생물학적 영향이 발생할 수 있습니다42. TI는 일상적인 산과 초음파 검사 중에 매우 낮고 1.0 미만으로 유지됩니다.

   진단용 초음파에 노출되었을 때 사람에게 부작용이 나타나지 않았습니다.

   연구 윤리적 고려 사항 이 프로젝트 동안 어떤 검사도 임산부나 태아에게 해로운 영향을 미치지 않습니다. 여성은 정기적인 산전 관리 프로그램에 참석해야 합니다. 이 프로젝트 동안 어떤 검사도 임상 결정에 영향을 주거나 지연시키지 않습니다.

   종방향 T2* 가중 태반 및 태아 MRI, 용적 측정 MRI 및 산모 심장 MRI는 모두 당뇨병 임신에서 검증되어야 하는 방법입니다. 따라서 MRI 데이터 분석은 임상 정보에 눈이 멀고 MRI는 현재 임신 ​​중 임상 결정에 기여하지 않습니다. 그러나이 연구에서 얻은 지식은 장기적인 관점에서 일반적인 산전 관리를 향상시킬 수 있습니다.

   임상적 관점 당뇨병이 있는 임산부는 특히 태반 관련 임신 합병증의 위험이 높은 그룹을 가지고 있습니다. MRI는 태아 성장 및 태아 순환의 초음파 측정에 기초한 현재의 방법이 부적절하기 때문에 산전 관리를 개선할 수 있습니다. MRI는 산과적 결정을 지원하기 위해 태아 산소화, 태반 기능 및 산모의 심장 기능에 대한 정확한 추정치를 제공합니다.

   당뇨병 임신에서 병리학의 조기 및 정확한 식별은 인슐린 요법의 시작 및 분만 시기에 관한 중요한 산과적 결정을 용이하게 할 수 있습니다. 이것은 만삭에 건강하고 정상적인 크기의 아기를 자연 분만하기 위해 매우 중요합니다.

   보상 이 프로젝트는 환자 보상 협회에서 다룹니다.