단순 급성 충수염 치료에서 경구용 항생제 외래 치료와 위약 비교 (APPAC IV)

급성 충수염은 전 세계적으로 가장 흔한 수술 응급 상황 중 하나입니다. 한 세기가 넘는 기간 동안 충수를 수술적으로 제거하는 것이 유일한 치료 옵션으로 간주되어 왔으며, 충수 절제술은 여전히 ​​가장 흔한 응급 수술 중 하나입니다. 충수절제술은 일반적으로 내약성이 우수하지만 중요한 외과적 개입이며 수술 후 이환율과 관련될 수 있습니다. Fitz가 충수와 골반 농양의 관계를 기술하고 McBurney가 충수 절제술로 인한 골반 감염으로 인한 이환율 감소를 입증한 이후 급성 충수염은 항상 천공으로 진행되어 급성 충수염에 응급 충수 절제술이 항상 필요하다는 믿음이 강화되었다고 생각되었습니다. 그러나 이제 복잡하고 단순 맹장염은 역학적으로나 임상적으로 서로 다른 병태생리를 암시하는 서로 다른 두 가지 질병이라는 것이 인정되었으며, 대부분의 경우는 합병증이 없습니다. 합병증이 없는 급성 맹장염 환자는 수술이 필요하지 않고 천공 없이 자연 치유될 수도 있으므로 감별 진단이 필수적입니다.

APPAC IV는 영상에서 확인된 단순 급성 충수염이 실제로 외과적 응급 상황이 아니라는 사실을 보여주는 APPAC(APPendicitis ACuta) 연구 그룹의 시험을 기반으로 합니다. 다른 무작위 임상시험(RCT)에서도 단순 항생제 치료가 컴퓨터 단층촬영(CT)으로 확인된 단순 급성 충수염 환자에게 안전하고 효과적인 치료 옵션인 것으로 나타났습니다. 항생제의 역할에 대한 주요 지식 격차가 여전히 존재합니다. 모든 맹장염 사례에 대해 100년이 넘은 맹장절제술의 교리를 합병증이 없는 급성 맹장염 환자의 대다수가 대증요법뿐만 아니라 항생제만으로 치료할 수 있다는 최신 지식으로 바꾸어 환자를 항생제의 잠재적인 부작용으로부터 보호합니다. 어쨌든, 비수술적 치료, 즉 불필요한 수술을 피하는 것은 대부분의 맹장염 사례가 복잡하지 않기 때문에 큰 비용과 자원 절약을 가져올 것입니다. 단기 및 장기 추적 관찰 모두에서 APPAC 시험에서 입증된 직접적인 비용 절감 외에도, 매우 흔한 수술 응급 상황에서 비수술적 치료 접근법을 사용하면 제한된 의료 자원을 재할당할 수 있습니다.

연구자들은 개입 전 환자 선택을 최적화하는 균일하고 표준화된 진단 기준을 사용하여 합병증이 없는 급성 맹장염에 대한 최고의 지식과 최신 진단을 구현하여 APPAC IV 시험이 다음과 같은 항생제 치료 성공률을 더욱 높일 것으로 기대합니다. 영상을 통해 이전 임상시험과 비교하여 합병증이 없는 급성 충수염을 확인했습니다. 향후 연구는 복잡한 급성 충수염을 배제하는 충수염의 중증도와 항생제에 대한 무반응을 예측하는 요인을 구별하는 표준화된 통일된 정의를 결정하는 데 초점을 맞춰야 합니다. 비수술 치료를 위한 환자 선택을 더욱 최적화하면 합병증이 없는 급성 충수염에 대한 외래 환자 관리가 가능해지며 결과적으로 병원의 주요 자원과 비용이 절감됩니다. 획기적인 APPAC 시험 및 기타 최근 RCT에서 제공되는 최신 지식을 바탕으로 초기 항생제 관리는 합병증 발생률을 낮추고 첫 1년 이내에 수술을 피할 확률이 최소 70%와 일관되게 연관되어 있습니다. 이 정보는 공유된 정보에 입각한 의사 결정의 기초를 형성해야 합니다.

연구의 목적과 연구가설

외래 환자 환경에서 1일 1회 경구 목시플록사신과 위약을 비교하는 무작위 이중 맹검 다기관 임상 시험인 APPAC IV는 합병증이 없는 충수염 치료에서 항생제와 입원 또는 둘 다를 생략할 수 있는지 여부를 평가하여 비용 절감과 환자 만족도를 더욱 크게 높입니다. 이는 항생제의 역할과 필요성을 아직 해결하지 못한 이전 3건의 APPAC 임상시험에 대한 직접적이고 야심찬 연구 연속체입니다. APPAC IV는 합병증이 없는 급성 충수염에 대한 비수술 치료 가능성을 더욱 최적화하는 새로운 증상 치료 개념을 기반으로 합니다. APPAC IV 이후에는 항생제가 필요한지 여부가 알려질 것입니다. 이러한 지식 격차를 해소하면 비수술 맹장염 치료에 대한 임상 지침의 기초가 마련될 것입니다. 어떤 결과든 주요 의료 비용과 자원 절약의 가능성이 매우 높습니다. 항생제가 필요하지 않은 경우, 이는 매우 흔한 외과적 응급 상황에서 항생제 사용을 크게 감소시키는 결과를 가져올 것입니다. 또한 AMR은 전 세계적으로 주요 위협이므로 APPAC IV 시험에는 TUCH 및 UTU에서 항생제가 장내 미생물군, 장 건강에 미치는 영향 및 실제 무작위 환자의 혈청 사이토카인과의 상관관계를 평가하는 번역 MAPPAC II 하위 연구가 포함될 것입니다. 보병대. 임상 시험의 윤리적 수행의 일환으로 연구자들은 유사한 환경에서 동일한 질병을 앓고 있는 무작위 환자를 대상으로 위약 대 항생제의 독특한 기회를 활용하여 대장균 및 미생물군집 전체에서 AMR의 발생과 근본적인 박테리아 방어 메커니즘을 조사할 것입니다. .

이를 달성하기 위해 미생물학 하위 연구(MAPPAC II)를 포함한 APPAC IV 연구에는 네 가지 구체적인 목표가 있습니다.

I. 단순 급성 충수염 치료에서 항생제를 생략할 수 있나요? APPAC IV는 중재 후 30일에 CT로 확인된 단순 급성 맹장염 치료에 경구 위약이 경구 항생제보다 비열등하다는 연구 가설을 바탕으로 한 비열등성 임상시험입니다. 일차 결과는 비교 가능성과 일반화 가능성을 높이기 위해 이전 APPAC 시험에서와 유사하게 정의된 치료 성공이 될 것입니다. 이 연구 가설은 합병증이 없는 급성 충수염 치료에서 항생제의 역할을 실제로 평가하기 위한 대규모 비열등성 시험을 보장하는 항생제가 위약보다 우수하지 않다는 APPAC III 예비 타당성 시험 결과에 의해 뒷받침됩니다. 연구 가설에 따르면 예상되는 결과는 여전히 대다수의 환자가 수술 없이 치료할 수 있으며 항생제조차 생략할 수 있어 매우 흔한 질병에서 항생제 사용에 큰 영향을 미칠 수 있다는 것입니다. 항생제나 대증요법을 이용한 성공적인 비수술적 치료는 모든 충수절제술의 거의 60-70%를 피할 수 있으므로 어떤 경우에도 상당한 비용 절감 효과를 가져올 것입니다. 예를 들어 미국에서는 이는 약 200,000을 의미합니다. 충수절제술과 유럽에서는 약 550,000명이 수술을 피하여 이 주요 의료 자원을 재할당했습니다.

단순 급성 충수염에 대한 환자 선택과 그에 따른 비수술적 치료의 성공률을 더욱 향상시키기 위해서는 단순 급성 충수염과 복합 급성 충수염을 배제하고 정확한 감별 진단이 필수적입니다. APPAC II 시험에서 일차 항생제 무반응과 관련된 잠재적인 중재 전 결과를 평가했으며, CT에서 충수 직경 ≥ 15mm, 입원 시 체온 > 38°C는 일차 항생제 치료 무반응과 관련이 있었습니다. APPAC IV 시험의 경우 충수돌기 직경과 체온에 대한 추가적인 새로운 발견이 시험 제외 기준에 추가되었습니다.

II. 합병증이 없는 급성 맹장염의 외래 치료는 안전한가요? 입원을 피할 수 있나요? 이전 RCT에서는 환자의 안전을 보장하기 위해 입원 기간이 상당히 길었다. 현재 이용 가능한 임상시험에서 CT로 확인된 단순 급성 맹장염 환자의 경구용 항생제와 대증요법 모두에 대해 비수술 치료가 안전한 것으로 나타났기 때문에 APPAC IV 임상시험의 두 번째 목표는 외래 환자 치료의 안전성과 타당성을 유의미하게 평가하는 것입니다. 병원 자원의 필요성을 줄입니다. 환자는 외과 의사의 결정이나 환자 관련 요인에 따라 병원에서 후속 조치가 필요하다고 평가되지 않는 한 입원 없이 경구 이중 맹검 약물을 사용하여 응급실에서 퇴원합니다. 환자의 안전을 보장하기 위해 연구 코디네이터는 무작위 배정 후 1일차와 권장 실험실 검사(백혈구 수 및 CRP)와 함께 3~4일차에 모든 환자에게 연락할 것입니다. 가설은 대부분의 경우 입원을 피할 수 있어 사용된 의료 자원에 엄청난 영향을 미칠 수 있다는 것입니다. 대부분의 환자에서 입원을 피하면 비용 절감 측면에서 임상시험의 잠재적인 높은 이익과 상당한 영향이 증가할 뿐만 아니라 재할당도 허용됩니다. 제한된 병원 자원으로 인해

III. 경구용 항생제 치료가 장내 미생물군과 항생제 내성 저장소에 미치는 영향이 있습니까(투르쿠 대학 병원의 APPAC IV 하위 연구: 미생물학 급성 급성 맹장염 미생물학, MAPPAC II) 우리의 초기 MAPPAC 연구에서는 단순 급성 맹장염과 복합 급성 충수염 사이의 맹장 미생물 총의 차이를 평가했습니다. 급성 충수염의 이 두 가지 형태는 서로 다른 충수 미생물군집 프로필을 가지고 있으며, 이 두 가지 형태의 급성 충수염 사이의 단절을 더욱 뒷받침합니다. MAPPAC II의 목적은 주요 연구 센터인 투르쿠 대학 병원에서 진행되는 APPAC IV 임상 시험의 일환으로 종단적 단일 센터 전향적 코호트 연구에서 장내 미생물군에 대한 목시플록사신의 효과를 평가하는 것입니다. 우리의 가설은 항생제가 장내 미생물총 구성, 장내 미생물총의 기능적 능력 및 그 저항성에 주목할만한 영향을 미칠 것이라는 것입니다. 현대적이고 최신의 메타게놈 산탄총 서열 분석 방법을 통해 치료 전 및 치료 후 시점에서 수집된 직장 및 대변 샘플로부터 효과를 연구할 것입니다. 선택적 세균 분리, 표현형 항균 감수성 테스트 및 전체 게놈 서열 분석을 통해 항생제 내성 세균 균주를 연구합니다. 또한, 장내 미생물총 내 항생제 내성 발달은 최근 개발된 단일 세포 기술을 사용하여 대장균 및 미생물군 전체에서 평가될 것입니다. 연구자들은 또한 항생제 치료가 전체 장내 미생물군집에 미치는 영향을 평가하기 위해 메타게놈 서열 분석을 통해 미생물군집에서 저항성 유전자를 검출하여 대장균의 결과가 더 넓은 지역사회에 적용될 수 있는지 보여줄 것입니다. 이는 또한 (플라스미드에 있는) 저항성 유전자가 E. coli 집단에서 나온 것인지 아니면 미생물군집의 다른 저항성 박테리아에서 나온 것인지도 보여줍니다.

또한 MAPPAC II는 이동성 항생제 내성에서의 역할을 다루기 위해 박테리아 CRISPR 방어 시스템의 활동을 추적하기 위해 메타게놈 데이터를 탐색할 것입니다.

IV. 경구 항생제 치료가 장내 미생물총, 세균 불균형의 발생 및 관련 전신성 저등급 염증 및 면역 반응에 미치는 영향. 혈청 사이토카인 프로파일과 장내 미생물의 상관관계(MAPPAC II).

사이토카인은 장의 항상성을 유지하기 위해 염증 반응의 양과 질을 조절합니다. 우리의 최근 연구 결과에 따르면 복합형 급성 맹장염으로 진단받은 환자는 단순형 맹장염으로 진단받은 환자에 비해 여러 혈청 사이토카인이 유의하게 증가한 것으로 나타났습니다. 이는 혈청 사이토카인이 단순 충수염과 복합 충수염을 구별하기 위한 진단 바이오마커 역할을 할 수 있음을 시사합니다. 항생제는 장내 세균총을 극적으로 변화시키고 최소한 일시적인 불균형 상태를 유발하여 세균 불균형과 전신성 저등급 염증을 유발할 수 있으므로, 우리는 혈청 사이토카인과 기타 염증 지표 및 대사체학 프로필이 목시플록사신 치료에 의해 어떻게 영향을 받는지, 그리고 이것이 어떻게 상관관계가 있는지 조사할 것입니다. 장내 미생물 구성으로.