- ICH GCP
- 미국 임상 시험 레지스트리
- 임상시험 NCT07507968
TNT With FLOT/Durvalumab Plus Post-OP Durvalumab for Resectable Gastroesophageal Adenocarcinoma
절제 가능한 위식도 접합부 선암에 대한 수술 전 FLOT/Durvalumab 및 수술 후 Durvalumab을 포함한 총 신보조 치료
이 임상시험은 절제 가능한 식도위선암 환자에서 새로운 표준 기반 요법으로 D-FLOT를 사용한 총 신보조 치료 접근법을 평가하기 위해 설계되었습니다. 현재 치료 패러다임의 주요 한계를 해결하며, MATTERHORN 임상시험의 강력한 임상 신호를 직접 기반으로 하여, 향후 치료 강화 및 혁신을 위한 합리적이고 생물학적으로 건전한 틀을 제공합니다.
전신 치료를 완전히 수술 전 단계로 이동함으로써, 우리는 다음과 같은 목표를 가지고 있습니다:
- 더 나은 순응도와 더 깊은 반응을 통해 환자 결과 개선
- 수술 후 치료 관련 중도 탈락 최소화
- 합리적인 수술 후 약물 검증 및 맞춤형 치료 강화를 위한 플랫폼 구축 이 임상시험은 EGA 치료를 위한 차세대 치유 목적 치료 전략을 안내할 중추적 증거를 제공할 것입니다.
연구 개요
상세 설명
연구 유형
등록 (추정된)
단계
- 2 단계
연락처 및 위치
연구 연락처
- 이름: Thorsten Götze, Prof. Dr.
- 전화번호: +49 69 5899 787-19
- 이메일: d-flot-tnt@ikf-khnw.de
연구 연락처 백업
- 이름: Kopp Christina
- 전화번호: +49 69 5899 787-19
- 이메일: d-flot-tnt@ikf-khnw.de
연구 장소
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Berlin, 독일
- Charite Berlin
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연락하다:
- Annika Kurrek, PD Dr.
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Berlin, 독일
- Vivantes Klinikum Neukölln
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연락하다:
- Maike de Wit, Prof. Dr.
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Cologne, 독일
- Universitätsklinikum Köln
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연락하다:
- Thomas Zander, Prof. Dr.
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Essen, 독일
- Klinikum Essen Mitte
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연락하다:
- Sebastian Ertl, Dr.
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Frankfurt am Main, 독일
- Krankenhaus Nordwest
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연락하다:
- Thorsten Götze, Prof. Dr.
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Göttingen, 독일
- Universitatsmedizin Gottingen
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연락하다:
- Ute König, Dr.
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Halle, 독일
- Universitatsklinikum Halle (Saale)
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연락하다:
- Ulrich Ronellenfitsch, Prof. Dr.
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Hamburg, 독일
- UKE Hamburg
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연락하다:
- Joseph Tintelnot, Dr.
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Hamburg, 독일
- HOPE Hamburg Eppendorf
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연락하다:
- Alexander Stein, Prof. Dr.
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Heidelberg, 독일
- NCT Heidelberg
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연락하다:
- Georg Martin Haag, Prof. Dr.
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Herne, 독일
- Marien Hospital Herne
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연락하다:
- Viktor Rempel, Dr.
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Leipzig, 독일
- Universitatsklinikum Leipzig
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연락하다:
- Getraud Stocker, Dr.
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Ludwigsburg, 독일
- RKH Klinikum Ludwigsburg
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연락하다:
- Angermeier Stefan, Dr.
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Mainz, 독일
- Universitätsmedizin Mainz
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연락하다:
- Markus Möhler, Prof. Dr.
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Mannheim, 독일
- Universitätsmedizin Mannheim
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연락하다:
- Ralf Hofheinz, Prof. Dr.
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Marburg, 독일
- Universitätsklinikum Marburg
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연락하다:
- Riera-Knorrenschild Jorge, Dr.
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München, 독일
- TU München
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연락하다:
- Sylvie Lorenzen, Prof. Dr.
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Nuremberg, 독일
- Nürnberg Klinikum Nord
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연락하다:
- Gabriele Siegler, Dr.
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Saarbrücken, 독일
- Caritas Klinikum Saabrücken
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연락하다:
- Jérome Schwingel, Dr.
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Ulm, 독일
- Universitätsklinikum Ulm
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연락하다:
- Thomas Ettrich, Dr.
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Badalona, 스페인
- Hospital Universitari Germans Trias i Pujol
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연락하다:
- Cristina Bugés Sánchez, Dra.
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Barcelona, 스페인
- Hospital General Universitari Vall d'Hebron (HUVH)
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연락하다:
- Daniel Acosta Eyzaguirre, Dr.
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Granada, 스페인
- Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada
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연락하다:
- Natalia Luque Caro, Dra.
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Jaén, 스페인
- Hospital Regional Universitario de Jaén
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연락하다:
- Dr. Francisco García Verdejo, Dr.
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Málaga, 스페인
- Hospital Regional Universitario de Málaga
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연락하다:
- Inmaculada Ales Díaz, Dra.
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Oviedo, 스페인
- Hospital Universitario Central de Asturias. Oncología Médica
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연락하다:
- Paula Jiménez Fonseca, Dra.
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Pamplona, 스페인
- Hospital Universitario de Navarra (HUN)
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연락하다:
- María Alsina Maqueda, Dra.
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Valencia, 스페인
- Hospital Clínico Universitario de Valencia Servicio de Oncología Médica
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연락하다:
- Tania Fleitas Kanonnikoff, Dra.
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Zaragoza, 스페인
- Hospital Universitario Miguel Servet Oncología Médica
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연락하다:
- Roberto Pazo Cid, Dr.
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참여기준
자격 기준
공부할 수 있는 나이
- 성인
- 고령자
건강한 자원 봉사자를 받아들입니다
설명
포함 기준:
- 환자*가 서면 동의서를 작성했습니다
- 환자는 연구 기간 동안 치료 및 예정된 방문 및 검사(후속 조치 포함)를 포함한 프로토콜을 준수할 의사와 능력이 있습니다
- 환자는 서면 동의서를 작성할 당시 만 18세 이상입니다
- 환자는 조직학적으로 확인된 국소 진행성(cT2-4, 임의의 cN, M0 또는 임의의 cT, cN+, M0 병기) 위암, 위식도 접합부(유형 1-3) 또는 하부 식도 선암으로, 의학적 및 기술적으로 절제 가능한 것으로 간주됩니다
- 환자는 표준화된 TAP 점수(현지 검사에 따름)에 따른 알려진 PD-L1 상태를 가지고 있으며, 모든 PD-L1 상태가 적격입니다
- 환자는 ECOG 수행 상태 0 또는 1입니다
- 환자는 최소 12주의 기대 수명을 가져야 합니다
환자는 적절한 혈액 수치, 간 효소 및 신장 기능을 가지고 있습니다:
- 조혈 성장 인자의 사용 없이 ANC ≥ 1.0x109 cells/L
- 혈소판 수 ≥ 75 x 109/L (>75,000 per mm3)**
- 혈색소 ≥ 9 g/dL**
- 혈청 총 빌리루빈 ≤ 기관 상한 정상치(ULN)의 1.5배
- AST(SGOT)/ALT(SGPT) ≤ 기관 ULN의 2.5배
- 치료적 항응고 요법을 받지 않는 환자는 INR ≤ 1.5 ULN 및 aPTT ≤ 1.5 ULN을 가져야 합니다. 완전 용량 항응고제의 사용은 INR 또는 PTT가 치료 범위 내에 있고(기관의 의료 기준에 따라) 환자가 포함 시점에서 최소 3주 동안 안정된 항응고제 용량을 유지한 경우 허용됩니다.
- 혈청 크레아티닌 ≤ 1.5 x ULN 및 계산된 크레아티닌 청소율 > 40 mL/min.
- 환자의 체중 > 30 kg
- 가임 가능 여성(WOCBP)으로 정의된 여성 환자는 치료 기간 동안 및 듀발루맙 마지막 투여 후 3개월 또는 화학요법 마지막 투여 후 6개월 중 더 긴 기간 동안 금욕(이성 간 성교 금지)하거나 연간 실패율 <1%의 피임법을 사용해야 합니다
- WOCBP 파트너를 가진 남성 환자는 치료 기간 동안 및 듀발루맙 마지막 투여 후 최대 3개월 또는 화학요법 마지막 투여 후 최대 6개월 중 더 긴 기간 동안 금욕(이성 간 성교 금지)하거나 장벽 피임법을 사용해야 합니다. 남성 환자는 동일한 기간 동안 정자 기증을 삼가야 합니다
제외 기준:
- 환자는 동일한 상태 또는 지난 5년 이내의 다른 암성 상태에 대해 이전 (방사선)화학요법 또는 체크포인트 억제제 치료를 받았습니다
- 환자는 이전에 부분적 또는 완전한 위식도 종양 절제술을 받았습니다
- 환자는 듀발루맙 제형의 모든 성분에 대한 알려진 과민증뿐만 아니라 키메릭 또는 휴머나이즈드 항체 또는 융합 단백질에 대한 중증 알레르기, 아나필락시스 또는 기타 과민 반응의 병력 및/또는 연구 약물 중 하나에 대한 알려진 금기증(과민증 포함)을 가지고 있습니다
- 환자는 스테로이드가 필요했던 (비감염성) 폐렴/간질성 폐질환의 병력이 있거나 현재 폐렴/간질성 폐질환이 있습니다
- 환자는 폐 관련 중대한 동시 질환을 가지고 있으며, 이에는 연구 등록 3개월 이내의 폐색전증, 중증 천식, 중증 COPD, 제한성 폐질환, 관련 흉막 삼출액 등과 같은 기저 폐 장애가 포함되나 이에 국한되지 않습니다
- 환자는 이전에 완전 폐절제술을 받았습니다
- 환자는 심초음파로 확인된 불충분한 심장 기능(LVEF 값 < 50 %)을 가지고 있습니다
- 환자는 디하이드로피리미딘 탈수소효소(DPD) 활성이 완전히 없는 것으로 알려져 있습니다
- 환자는 연구 등록 28일 이내에 브리부딘, 소리부딘 또는 이들의 화학적 관련 유사체로 치료를 받았습니다
- 환자는 악성 빈혈 또는 비타민 B12 결핍으로 인한 다른 거대적아구성 빈혈을 가지고 있습니다
- 환자는 등록 6개월 이내의 심근 경색(MI) 병력, 증상성 울혈성 심부전(CHF)(뉴욕 심장 협회 II~IV급)을 가지고 있습니다. 선별 시 ULN 이상의 트로포닌 수치(제조업체 정의에 따름)를 가지고 있고 MI 관련 증상이 없는 대상자는 선별 기간 동안 심장과 상담을 받아 MI를 배제해야 합니다
- 환자는 선별 삼중 심전도 평균 기준으로 보정 QT 간격(QTc)이 > 470 ms(여성) 또는 >450 ms(남성)로 연장되었습니다
환자는 EGA 이외의 다른 악성 종양 병력을 가지고 있으며, 다음은 예외입니다:
- 치료 의도로 치료되었고 연구 치료 첫 투여 3년 전에 재발 위험이 낮은 알려진 활동성 질환이 없는 상태로 완치된 악성 종양
- 적절히 치료된 비흑색종 피부암 또는 질병 증거가 없는 망막색소층 악성 흑색종
- 질병 증거가 없는 적절히 치료된 제자리 암종
- 환자는 등록 14일 이내에 IV 항생제, 항바이러스제 또는 항진균제가 필요한 통제되지 않은 감염을 가지고 있습니다
- 환자는 활동성 HBV 감염을 가지고 있으며, 이는 양성 HBV 표면 항원(HBsAg) 및/또는 검출 가능한 HBV DNA(≥ 10 IU/mL 또는 현지 실험실 기준 검출 한계 이상)와 함께 양성 HBc 항체(anti-HBcAb)를 특징으로 하며, 기관 관행에 따라 항바이러스 요법을 받지 않는 한 해당됩니다. HBV 항바이러스 요법은 무작위 배정 전에 시작되어야 하며, 참가자는 연구 기간 동안 및 중재 시작 전 반응(예: HBV DNA 수준 감소) 마지막 투여 후 6개월 동안 항바이러스 요법을 유지해야 합니다.
참고: HBsAg 또는 anti-HBc 양성이지만 검출되지 않는 HBV DNA(< 10 IU/mL 또는 현지 실험실 기준 검출 한계 미만)인 환자는 등록 전 항바이러스 요법이 필요하지 않습니다. 이러한 환자는 적격이며, HBV DNA 수준을 모니터링하고 HBV DNA가 검출되는 경우(≥ 10 IU/mL 또는 현지 실험실 기준 검출 한계 이상) 항바이러스 요법을 시작하기 위해 각 주기마다 검사됩니다. HBV DNA 검출 가능 환자는 시험 기간 동안 및 듀발루맙 마지막 투여 후 6개월 동안 항바이러스 요법을 시작하고 유지해야 합니다
- 환자는 활동성 HCV 감염(검출 가능한 HCV RNA 및 anti-HCV 항체[anti-HCV]의 존재로 특징지어짐)을 가지고 있으며, 환자가 현지 기관 관행에 따라 시험 기간 동안 및 듀발루맙 마지막 투여 후 6개월 동안 관리되지 않는 한 해당됩니다
- 환자는 HBV와 HDV의 동시 감염을 가지고 있습니다(HDV 양성 감염은 anti-HDV 항체의 존재로 표시됨)
- 환자는 활동성 결핵 감염을 가지고 있습니다(임상력, 신체 검사 및 방사선학적 소견을 포함할 수 있는 임상 평가 또는 현지 관행에 따른 결핵 검사)
환자는 잘 통제되지 않는 알려진 HIV 감염을 가지고 있습니다. 잘 통제되는 HIV 감염을 정의하기 위해 다음 모든 기준이 필요합니다:
- 검출되지 않는 바이러스 RNA
- CD4+ 수 ≥ 350 cells/mm3
- 지난 12개월 이내에 후천성 면역 결핍 증후군 정의 기회 감염 병력 없음, 그리고 동일한 항-HIV 약물(의미: 그 기간 동안 항레트로바이러스 요법의 수나 유형에 대한 추가 변경이 예상되지 않음)로 최소 4주 동안 안정적임.
HIV 감염이 위 기준을 충족하는 경우, 바이러스 RNA 부하 및 CD4+ 수 모니터링이 권장됩니다. 환자는 현지 규정 또는 기관 IRB/IEC가 허용하는 경우 HIV 검사를 받아야 합니다.
환자는 중증 근무력증, 근염, 자가면역 간염, 전신성 홍반성 루푸스, 류마티스 관절염, 염증성 장질환, 항인지질 항체 증후군, 베게너 육아종증, 쇼그렌 증후군, 길랑-바레 증후군, 다발성 경화증, 혈관염 또는 사구체신염을 포함하되 이에 국한되지 않는 자가면질환의 활동성 또는 병력을 가지고 있습니다. 이 기준에 대한 예외는 다음과 같습니다:
- 백반증 또는 탈모증 환자
- 호르몬 대체 요법으로 안정된 갑상선기능저하증(예: 하시모토 증후군 이후) 환자
- 전신 요법이 필요하지 않은 만성 피부 질환
- 지난 5년 동안 활동성 질환이 없는 환자는 연구 의사와 상담 후에만 포함될 수 있습니다
- 식이 조절만으로 통제되는 설탕병 환자
환자는 현재 또는 이전에 듀발루맙 첫 투여 14일 이내에 면역억제제를 사용했습니다. 이 기준에 대한 예외는 다음과 같습니다:
- 비강 내, 흡입, 국소 스테로이드 또는 국소 스테로이드 주사(예: 관절 내 주사)
- 생리적 용량의 전신 코르티코스테로이드(프레드니손 또는 그 등가물 10 mg/일 이하)
- 과민 반응에 대한 전처치로서의 스테로이드(예: CT 스캔 전처치)
- 환자는 연구 약물 시작 30일 이내에 생백신을 접종했습니다
- 환자는 연구자의 의견으로 환자에게 합병증의 높은 위험을 초래하거나 임상 효과의 가능성을 감소시키는 다른 중대한 동시 또는 의학적 상태를 가지고 있습니다
- 환자는 연구 등록 28일 이내에 다른 중재적 임상 연구에 참여했거나 본 연구와 동시에 임상 연구에 참여했으며, 관찰/비중재 연구이거나 중재 연구의 후속 기간 중인 경우는 예외입니다
- 환자는 연구 약물 시작 28일 이내에 연구용 약물을 복용했습니다
- 여성 환자로서 임신 중이거나 수유 중이거나 치료 종료 후 6개월 이내에 임신 계획이 있습니다. 가임 가능 여성 환자는 연구 치료 시작 7일 이내에 음성 혈청 임신 검사 결과를 가져야 합니다
공부 계획
연구는 어떻게 설계됩니까?
디자인 세부사항
- 주 목적: 치료
- 할당: 해당 없음
- 중재 모델: 단일 그룹 할당
- 마스킹: 없음(오픈 라벨)
무기와 개입
참가자 그룹 / 팔 |
개입 / 치료 |
|---|---|
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실험적: Durvalumab + FLOT
최대 8회의 수술 전 FLOT 주기 및 최대 4회의 수술 전 durvalumab 주기 이후 수술적 절제 시행, 이후 수술 후 durvalumab (10주기) 투여
|
수술 전 치료 단계에서 환자들은 FLOT 화학요법(도세탁셀 50 mg/m² 정맥주사, 옥살리플라틴 85 mg/m² 정맥주사, 폴린산 200 mg/m² 정맥주사, 5-FU 2,600 mg/m² 정맥주사; 2주 주기[Q2W]의 각 첫날 투여)을 2주 주기로 총 8회 받게 됩니다. 또한, 두 번째 2주 주기마다 첫날(Q4W) 정맥주입으로 투여되는 두르발루맙(1,500 mg)을 최대 4회 투여받게 됩니다. 수술 전 치료의 마지막 투여 후 4~8주 후에 환자들은 수술적 절제를 받게 됩니다. 수술적 절제에 관한 연구 사양은 국가 지침과 일치합니다. 수술 접근법은 원발 종양의 R0 절제를 달성하는 목표로 지역 기준에 따라 개별 환자에 맞게 조정됩니다. 수술 후 4~12주 후에 환자들은 최대 10주기(두르발루맙 총 14주기) 동안 두르발루맙(1,500 mg 정맥주사, Q4W) 단독요법을 받게 됩니다.
다른 이름들:
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연구는 무엇을 측정합니까?
주요 결과 측정
결과 측정 |
측정값 설명 |
기간 |
|---|---|---|
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병리학적 완전 관해 (pCR)
기간: FPI 이후 약 13개월
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병리학적 완전 관해(pCR)율은 현지에서 평가된 것으로, ypT0N0M0 병기 범주에 해당합니다.
pCR은 수술 후 검체에서 병리학적 완전 관해를 보인 환자의 비율로 정의되며, 이는 원발성 종양 및 림프절에서 생존 가능한 종양 세포가 완전히 없고 병리학적 검사에서 전이성 질환의 증거가 없음을 의미합니다.
예를 들어, ypT0N0이지만 생존 가능한 종양 세포를 포함하는 병리학적으로 확인된 복막 침범이 있는 환자는 pCR을 달성한 것으로 간주되지 않습니다.
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FPI 이후 약 13개월
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2차 결과 측정
결과 측정 |
측정값 설명 |
기간 |
|---|---|---|
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무사건 생존율(EFS) 및 1년차 무사건 생존율
기간: FPI 이후 약 13개월
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무사건 생존율(EFS) 및 1년 시점 무사건 생존율은 등록 시점부터 다음 중 가장 먼저 발생하는 사건의 날짜까지의 기간으로 정의됩니다: RECIST 1.1에 따른 진행으로 인해 수술이 불가능하거나 신보조요법 기간 동안 비-연구계획 치료가 필요한 경우; 보조요법 기간 동안 RECIST 1.1에 따른 진행 또는 재발; 신보조요법 기간 동안 수술을 불가능하게 하거나 비-연구계획 치료를 필요로 하는 비-RECIST 진행 또는 수술 중 발견된 진행; 수술 후 생검으로 확인된 진행/재발; 또는 모든 원인에 의한 사망.
자료 절단 시점에 사건이 발생하지 않은 환자는 마지막 질병 평가 날짜에 검열 처리됩니다.
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FPI 이후 약 13개월
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무사건 생존율 (EFS) 및 2년 무사건 생존율
기간: FPI 후 약 26개월
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이벤트 없는 생존(EFS) 및 2년차 EFS율, 등록 시점부터 다음 이벤트 중 먼저 발생하는 사건의 날짜까지로 정의됨: 수술을 불가능하게 하거나 비임상연구 치료가 필요한 RECIST 1.1 기준의 진행(신보조요법 기간); RECIST 1.1 기준의 진행 또는 재발(보조요법 기간); 수술을 불가능하게 하거나 비임상연구 치료가 필요한 비-RECIST 진행(신보조요법 기간 또는 수술 중 발견); 수술 후 생검으로 확인된 진행/재발; 또는 모든 원인에 의한 사망. 데이터 절단 시점에 이벤트가 없는 환자는 마지막 질병 평가 날짜에서 중도절단됨.
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FPI 후 약 26개월
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수술(절제술 유무와 관계없이)을 받는 환자의 비율
기간: FPI 이후 약 13개월
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수술적으로 절제된 환자 수.
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FPI 이후 약 13개월
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R0 절제율
기간: FPI 이후 약 13개월
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R0 절제율, 수술 절제연에서 현미경적으로 잔류 종양이 음성인 환자의 비율로 정의됨
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FPI 이후 약 13개월
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수술 후 ypTNM 병기 평가
기간: FPI 이후 약 13개월
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국소 평가 후 수술 후 ypTNM 병기 설명
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FPI 이후 약 13개월
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전체 생존율(OS) 및 2년 전체 생존율
기간: FPI 이후 약 26개월
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전체 생존율(OS) 및 2년 전체 생존율은 연구 등록 시점부터 모든 원인으로 인한 사망 시점까지의 시간으로 정의됩니다.
데이터 차단 시점에 사망이 확인되지 않은 환자는 마지막 생존 확인일을 기준으로 중도 절단 처리됩니다.
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FPI 이후 약 26개월
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기초선 대비 삶의 질 변화
기간: FPI 후 약 36개월
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기저선 대비 삶의 질 변화는 EORTC QLQ-C30 설문지를 사용하여 4점 척도로 평가되었습니다.
높은 척도 점수는 더 높은 반응 수준을 나타내며, 따라서 더 나쁜 결과를 의미합니다.
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FPI 후 약 36개월
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공동 작업자 및 조사자
협력자
수사관
- 수석 연구원: Thorsten Götze, Prof. Dr., Krankenhaus Nordwest, Frankfurt, Deutschland
- 연구 책임자: Salah-Eddin Al-Batran, Prof. Dr., Frankfurter Insitut für Klinische Krebsforschung IKF
연구 기록 날짜
연구 주요 날짜
연구 시작 (추정된)
기본 완료 (추정된)
연구 완료 (추정된)
연구 등록 날짜
최초 제출
QC 기준을 충족하는 최초 제출
처음 게시됨 (실제)
연구 기록 업데이트
마지막 업데이트 게시됨 (실제)
QC 기준을 충족하는 마지막 업데이트 제출
마지막으로 확인됨
추가 정보
이 연구와 관련된 용어
개별 참가자 데이터(IPD) 계획
개별 참가자 데이터(IPD)를 공유할 계획입니까?
IPD 계획 설명
약물 및 장치 정보, 연구 문서
미국 FDA 규제 의약품 연구
미국 FDA 규제 기기 제품 연구
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식도위선암종에 대한 임상 시험
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Fudan University알려지지 않은
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Shanghai Zhongshan HospitalShenzhen University General Hospital; Tianjin Cancer Hospital Airport Hospital완전한유방암 | 췌장 선암종(Ductal Adenocarcinoma) | 담도암(담관암종, 담낭암)중국
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Zhejiang UniversityUTC Therapeutics Inc.모병
두르발루맙에 대한 임상 시험
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Riboscience, LLC.모병절제 불가능한 진행성 간세포 암종미국
-
Yonsei University아직 모집하지 않음
-
Merck Sharp & Dohme LLC모병비소세포폐암미국, 대한민국, 대만, 우크라이나
-
Amgen모병소세포 폐암미국, 터키 (Türkiye)
-
University Medical Center GroningenMartini Hospital Groningen아직 모집하지 않음
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Bristol-Myers SquibbBioNTech SE모병비소세포폐암(NSCLC)미국, 대만, 스위스, 일본, 영국, 호주, 중국, 대한민국, 독일, 아르헨티나, 오스트리아, 벨기에, 브라질, 불가리아, 캐나다, 칠레, 프랑스, 그리스, 홍콩, 헝가리, 인도, 아일랜드, 이탈리아, 멕시코, 네덜란드, 폴란드, 루마니아, 싱가포르, 스페인, 스웨덴, 태국, 터키 (Türkiye)
-
PrECOG, LLC.Amgen아직 모집하지 않음