Verbetert 3D-visualisatie de prestaties van laparoscopische cholecystectomie door junior chirurgen?

Laparoscopische cholecystectomie (LC) is momenteel de meest uitgevoerde grote buikoperatie in westerse landen.1,2 Sinds de introductie van laparoscopische chirurgie eind jaren tachtig worden cholecystectomieën nu routinematig laparoscopisch uitgevoerd; gelijktijdig zijn de introductie en verfijning van andere laparoscopische abdominale operaties snel gevorderd vanwege de vroege ervaring en het veiligheidsprofiel dat wordt waargenomen bij LC.

Hoewel de voordelen van LC goed beschreven zijn (bijv. verminderde postoperatieve pijn, verminderde behoefte aan postoperatieve analgesie, verkort ziekenhuisverblijf en snellere terugkeer naar volledige activiteit),3,4 het is niet geheel zonder risico's. De ervaring van de chirurg, of liever het gebrek daaraan, is eerder geïdentificeerd als een van de significante correlaties met onbedoeld visceraal letsel.5 Volgens de European Association for Endoscopic Surgery zijn minimaal 20 LC's nodig voordat een chirurg in staat wordt geacht deze veilig uit te voeren.6 Dit komt overeen met het concept van de leercurve zoals geanalyseerd door Moore en Bennett; ze merkten op dat 90% van de iatrogene galwegletsels optrad binnen de eerste 30 gevallen van de ervaring van de opererende chirurg.7 Publicaties over LC-leercurve hebben het risico op een iatrogene galwegletsel geïdentificeerd als 0,17% - 0,35% na het 50e geval van een chirurg als in tegenstelling tot 1,3 - 1,7% bij minder dan 50 gevallen.7,8 Deze hogere risico's op iatrogene verwondingen worden toegeschreven aan de grote tegenslagen die men tegenkomt tijdens conventionele laparoscopische chirurgie, voornamelijk het gebrek aan dieptewaarneming en voelbare sensorische feedback voor de opererende chirurg, waardoor het risico bestaat op onbedoeld letsel aan omliggende structuren en onnauwkeurige dissectie binnen de driehoek van Calot. Hoewel het belang van supervisie en begeleiding door senioren onmisbaar is, hebben de technische tekortkomingen van conventionele laparoscopische chirurgie, namelijk het gebrek aan dieptewaarneming, geleid tot de ontwikkeling van technologie die 3-dimensionale (3D) visualisatie mogelijk maakt.

De introductie van stereoscopen die visuele 3D-feedback mogelijk maken, is gepostuleerd om deze tegenslagen te overwinnen die men tegenkomt bij conventionele 2-dimensionale (2D) laparoscopische chirurgie. Sinds de introductie in het midden van de jaren 2000 is bewezen dat 3D-visualisatie voordeliger is dan 2D-visualisatie, vooral in de context van het trainen van junior chirurgen in gecontroleerde, experimentele omgevingen.9,10 De hoeveelheid bewijs voor de voordelen van 3D-visualisatie binnen de klinische setting, d.w.z. toegepast op levende patiënten in operatiekamers, blijft klein en zwak. Dit waren meestal kleine onderzoeken in één instelling die alleen gericht waren op specifieke laparoscopische procedures zoals herniaherstel, distale gastrectomieën11, urologische12,13,14 en gynaecologische15,16 procedures.

Sakata en werknemers waren ook van mening dat de voordelen van 3D-visualisatie te weinig werden gerapporteerd en ondermijnd door gebrekkige onderzoeksontwerpen en dat ze voornamelijk gebruik maakten van eerdere generaties van 3D-stereoscopen die sindsdien zijn uitgefaseerd, waardoor het klinische potentieel van 3D-laparoscopie wordt ondermijnd.17 Ervaring met het gebruik van 3D-visualisatie bij het uitvoeren van LC staat nog in de kinderschoenen en voor zover de auteurs weten, zijn er geen ongunstige resultaten gerapporteerd met het gebruik van 3D-visualisatie voor laparoscopische chirurgie. Gegevens over directe vergelijking van 2D versus 3D LC zijn nog steeds schaars; er zijn slechts drie van dergelijke onderzoeken en ze hebben allemaal de superioriteit van 3D ten opzichte van 2D-visualisatie in LC aangetoond. Hoewel deze onderzoeken afkomstig zijn uit tertiaire instellingen, worden ze gehinderd door het beperkte aantal patiënten dat wordt geopereerd met behulp van 3D-visualisatie (respectievelijk n = 8, 15 en 40).11,18,19 In het derde onderzoek19 werden de voordelen van 3D-visualisatie voor jonge chirurgen gerapporteerd in termen van verkorting van de operatietijd, betere dieptewaarneming en verminderde subjectieve visuele belasting. De auteurs extrapoleerden echter geen potentiële voordelen voor het welzijn van patiënten in verband met hun gerapporteerde voordelen en evenmin onderzochten ze mogelijke voordelen bij het verminderen van operatieve complicaties.

Sibu Hospital is een tertiair en verwijzingsziekenhuis met 534 bedden voor geavanceerde gespecialiseerde gezondheidszorg in de centrale regio van Sarawak. Gegevens uit 2007 schatten dat het Sibu-ziekenhuis een bevolking van ten minste 500.000 bedient en dat deze populatie tot nu toe verdubbeld zou zijn.20 De afdeling algemene chirurgie wordt geleid door een senior consulent chirurg (AD) en deze afdeling dient ook als opleidingscentrum voor junior chirurgen die net hun postdoctorale kwalificatie hebben afgerond. Onder de voogdij van ten minste één senior algemeen chirurg-consulent, worden deze junior chirurgen begeleid tijdens hun vroege leercurve bij het uitvoeren van grote gecompliceerde operaties, waaronder LC's, aangezien dit de meest voorkomende laparoscopische operatie is die wordt uitgevoerd in het Sibu-ziekenhuis. Niet-gepubliceerde ziekenhuisgegevens onthulden dat er jaarlijks tussen de 48 en 72 LC's worden uitgevoerd sinds het begin van de gegevensverzameling in 2010. Hoewel grote complicaties (bijv. aangrenzend orgaanletsel) post-LC komen zelden voor in Sibu Hospital, relatief kleine complicaties (bijv. overmatig bloeden wat leidt tot verlengde theatertijd) kan nog steeds voorkomen. In een poging om de complicaties van LC verder te verminderen, hebben we daarom besloten een onderzoek te starten om te onderzoeken of er peri-operatieve voordelen zijn voor junior chirurgen bij het uitvoeren van LC met behulp van 3D-visualisatie, aangezien de meeste LC's in Sibu Hospital worden uitgevoerd door junior chirurgen.