Functionele MRI-gebaseerde beoordeling van terlipressine versus octreotide op de nierfunctie bij cirrotische patiënten met acute varicesbloeding (CHESS1903)

Gastro-oesofageale varices, de meest relevante collateralen van het portale systeem, en acute varicesbloedingen zijn kritieke complicaties die rechtstreeks het gevolg zijn van portale hypertensie bij patiënten met cirrose. Gastro-oesofageale varices zijn aanwezig bij ongeveer 50% van de patiënten met cirrose. Hun aanwezigheid correleert met de ernst van de leverziekte. Slechts 40% van de Child-Pugh A-patiënten heeft varices, terwijl 85% van het aantal gevallen voorkomt bij Child-Pugh C-patiënten. Dankzij opmerkelijke verbeteringen in diagnostische en therapeutische modaliteiten zoals vasoactieve middelen, endoscopische therapie en antibiotica, is de algehele prognose de afgelopen decennia verbeterd. Het wordt echter nog steeds geassocieerd met een verhoogde mortaliteit, die na 6 weken nog steeds rond de 20% ligt. Acute varicesbloedingen zijn ook verantwoordelijk voor een aantal andere complicaties bij patiënten met cirrose, waaronder acuut of chronisch leverfalen, hepatorenaal syndroom, ascitesvloeistofinfectie en hepatische encefalopathie. Daarom is een tijdige en effectieve controle van acute varicesbloedingen van cruciaal belang voor de prognose bij patiënten met cirrose.

In de vroege stadia van cirrose, wanneer portale hypertensie matig is, compenseerde een verhoogde cardiale output een bescheiden vermindering van de systemische vasculaire weerstand, waardoor de arteriële druk en het effectieve arteriële bloedvolume binnen de normale grenzen bleven. Patiënten met gevorderde cirrose hebben een intense overactiviteit van de endogene vasoactieve systemen, gekenmerkt door arteriële hypotensie en lage perifere vasculaire weerstand. Deze cascade van gebeurtenissen vormt de basis voor verdere renale vasoconstrictie en renale natriumretentie naarmate de splanchnische en systemische vasodilatatie verslechtert met de progressie van cirrose. Ernstige vasoconstrictie van de nieren als gevolg van duidelijke arteriële vasodilatatie in de splanchnische circulatie triggert de verlaging van de glomerulaire filtratiesnelheid en veroorzaakt zo acuut nierletsel (AKI)/hepato-renaal syndroom (HRS), wat een rol kan spelen bij de toenemende mortaliteit bij patiënten met cirrose.

Renale functionele magnetische resonantiebeeldvorming (fMRI), een techniek die als superieur wordt beschouwd aan de meest gebruikelijke methode die wordt gebruikt om de glomerulaire filtratiesnelheid te schatten, maakt niet-invasieve, nauwkeurige metingen van nierstructuren en -functies bij zowel dieren als mensen mogelijk. Het komt steeds vaker voor in onderzoek en klinische toepassingen. In de afgelopen jaren heeft renale fMRI zich snel ontwikkeld met vooruitgang in MRI-hardware en opkomende algoritmen voor nabewerking. Functiegerelateerde beeldvormingsmarkers kunnen worden verkregen via renale fMRI, waaronder moleculaire diffusie, perfusie en oxygenatie van water. De studie zal gebruik maken van fasecontrast - MR-angiografie, intravoxel incoherente beweging - diffusiegewogen beeldvorming (IVIM-DWI) en bloed-zuurstofniveau-afhankelijke (BOLD) -MRI om nierfunctieveranderingen te evalueren na gebruik van vasoactieve medicatie bij patiënten met cirrose.

De grondgedachte voor het gebruik van vasoactieve medicijnen, waaronder terlipressine en octreotide, is het produceren van splanchnische vasoconstrictie en het verminderen van de portale bloedstroom en portale druk, waardoor de toepassing van deze vasoactieve medicijnen bij de behandeling van cirrotische patiënten met acute varicesbloedingen wordt ondersteund. Ondertussen is terlipressine aanbevolen als de internationale eerstelijns farmacologische therapie voor de behandeling van HRS, omdat terlipressine de renale hemodynamiek kan verbeteren, de nierfunctie bij patiënten kan verbeteren en mogelijk van HRS een reversibele aandoening kan maken zonder de noodzaak van levertransplantatie. Het nierbeschermende effect van terlipressine vs. octreotide blijft echter onbekend. In deze studie willen de onderzoekers een multicenter, enkelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie uitvoeren om het nierbeschermende effect van terlipressine versus octreotide te vergelijken, beoordeeld door middel van fMRI bij de behandeling van patiënten met cirrose met acute varicesbloedingen.