Sammenligning av metotreksat etterfulgt av misoprostol med misoprostol alene for tidlig abort

Bakgrunn/begrunnelse:

Medisinske aborter indusert med enten mifepriston eller metotreksat og deretter etterfulgt av misoprostol blir mer vanlig. Selv om mifepriston er det foretrukne stoffet som brukes til å sette i gang abort i Europa, deler av Asia og i USA, er det ikke tilgjengelig i mange deler av verden som Canada, Sør-Amerika og det meste av Afrika. Mens metotreksat er et akseptabelt og mer allment tilgjengelig alternativ, har bekymringer om sikkerheten ved administrering frarådet noen leverandører fra å bruke det. Kostnaden for enten mifepriston eller metotreksat kan også være barrierer for utbredt bruk. Misoprostol er billig og lett tilgjengelig og brukes alene til abort både av kvinnene selv og av medisinske leverandører. Effektiv bruk av én enkelt sikker medisin vil redusere antall medisiner kvinner blir utsatt for.

Rapporterte effektivitetsrater for misoprostol alene ved avslutning av svangerskap mindre enn 8 uker varierer fra 64 til 94 %, med varierende doser og protokoller. Bruk av misoprostol tidlig i svangerskapet er assosiert med økt risiko for Mobius syndrom hos spedbarn. Av denne grunn er det viktig at det mest effektive regimet brukes for abort for å forhindre feil.

Et sammendrag av de publiserte protokollene og resultatene er som følger. En rate på 91,3 % ble funnet ved bruk av 800 mcg vaginalt hver 24. time for tre doser, med høyere effektivitet før 42 dagers svangerskap. En dose på 400 mcg sublingual misoprostol gjentatt hver 24. time i tre doser resulterte i 86 % suksess. Når mifepriston etterfulgt av 400 mcg misoprostol oralt ble sammenlignet med 800 mcg misoprostol vaginalt, var effektivitetsraten for misoprostol alene 88 % og det var flere prostaglandinbivirkninger sammenlignet med det kombinerte legemiddelregimet. Disse bivirkningene ble redusert med profylaktisk acetominofen og loperamid. Et annet senter rapporterte en effektivitetsrate på 90,8 % med to doser på 800 mcg misoprostol vaginalt. En studie vurderte kvinner etter hver dose på 800 mcg vaginal misoprostol og fant at bare 71,8 % aborterte etter én dose og 92,1 % aborterte etter flere doser. Når 800 mcg vaginalt ble gjentatt hver 48. time i tre doser, ble en effektivitetsrate på 93,6 % oppnådd. Den samme hastigheten ble oppnådd ved bruk av 1000 mcg. Når bare 600 mcg vaginalt ble brukt, var effektivitetsraten bare 64 % ved å gjenta dosen hver 8. time. Dette forbedret ikke effektiviteten. Lignende rater ble funnet for ungdom.

En foreslått hypotese for intervallet 64-94 % i effektivitet mellom disse ulike protokollene er at sublingual misoprostol har en høyere topp serumkonsentrasjon enn oral eller vaginal misoprostol. Med andre ord er gjennomsnittstiden til toppkonsentrasjon for sublingual misoprostol lik oral misoprostol ved 26 minutter, og området under MPA-kurven ligner på fuktet vaginal misoprostol.

Regimet som er planlagt for denne studien er en ett-trinns prosedyre rapportert på møtet International Consortium for Medical Abort i Johannesburg, oktober 2004 av Iheoni Obineche. Han rapporterte en serie på 80 tilfeller der 79 (98,8 %) aborterte innen 12 timer etter å ha mottatt 400 mcg vaginal misoprostol etter en grundig vaginal rens pluss 400 mcg sublingual misoprostol administrert samtidig. Dette vil bli sammenlignet med standardprotokollen basert på National Abort Federation og SOGC som er 50mg/m2 metotreksat injisert intramuskulært etterfulgt av misoprostol 800mcg per vaginal 4-7 dager senere.

Begrunnelse:

I land der abort er ulovlig og vanlig, slik som de i Afrika og Sør-Amerika, er det viktig å finne et regime som bruker misoprostol alene som har en høyere fullføringsrate enn de regimene som vanligvis brukes.

Prøvemål:

Hovedmålet med denne studien er å finne ut om misoprostol alene ved bruk av dette regimet er like effektivt som etterforskernes nåværende praksis med metotreksat etterfulgt av misoprostol for tidlig abort. De sekundære målene er å sammenligne bivirkninger og vurdere akseptabilitet.

Studiedesign og varighet:

Dette er en randomisert kontrollert åpen studie. Kvinner som ber om medisinsk avbrudd av svangerskapet ved 7 ukers svangerskap eller mindre vil bli rekruttert.

Studieprotokollen, risikoer, fordeler, besøksplan og samtykke vil bli gjennomgått med hvert potensielt emne. Det informerte samtykket vil inneholde erklæringen "hvis behandlingen ikke virker, har jeg blitt rådet til å godta en kirurgisk abort". En hemoglobin- og Rh-faktor vil bli innhentet og gjennomgått. En fokusert anamnese og fysisk undersøkelse vil bli utført. Gestasjonell datering vil bli gjort ved endovaginal ultralyd ved å bruke følgende kriterier: svangerskapsalder (dager) = gjennomsnittlig sekkdiameter (mm) + 30 eller embryonal pol (mm) + 42. Gjennomsnittlig posediameter brukes bare hvis det ikke er noen embryonal pol. Denne metoden er beskrevet av Rossavik og Goldstein.

Randomisering vil bli utført ved å bruke en datamaskingenerert liste over blokkert tilfeldige tall, og forseglede, nummererte, ugjennomsiktige konvolutter vil bli utarbeidet av en medarbeider som ikke er involvert i informasjons-/samtykkeprosessen.

I begge gruppene vil kvinner som er Rh-negative få 120:g Rh(D)-immunglobulin på dag 1. Metotreksat/misoprostol-gruppen vil få 50 mg/m2 metotreksat og både skriftlige og muntlige instruksjoner. Minst 72 timer etter metotreksatet (dag 4-7) vil de bli bedt om å fukte fire 200 :g tabletter misoprostol med noen dråper vann hver og sette dem inn i skjeden. På dag 1 vil gruppen som bare bruker misoprostol motta 400 :g misoprostol sublingualt, og legen vil bruke et spekulum og varmt vann for å rense skjeden, fukte 400 :g misoprostol med varmt vann og plassere det i skjedefornisene. Alle kvinner vil også få seks tabletter acetaminophen med kodein, to tabletter difenhydramin og seks tabletter på 400 mg ibuprofen som kan brukes ved bivirkninger.

Alle forsøkspersoner vil returnere til kontoret innen 7 dager etter misoprostolen og ha en ny vaginal ultralyd. Hvis de ikke har abortert, vil de bli tilbudt tre alternativer; venter, ved bruk av ytterligere doser misoprostol eller kirurgi. Hvis aborten mislykkes som bevist av embryonal hjerteaktivitet på dag 15, vil disse kvinnene bli planlagt for kirurgisk aspirasjon. Ved første oppfølgingsbesøk vil det bli innhentet informasjon om gjennomføring av aborten, og deretter om kvinnens opplevelse av blødninger, smerter og bivirkninger. Smerte vil bli målt med en 11-punkts numerisk smerteskala, ved å bruke spørsmålet "På en skala fra 0 til 10, hvor 0 er ingen smerte og 10 er smerte så ille som det kan være, hvordan var den verste smerten for deg? ". De vil bli spurt: "Hvis du var i samme situasjon, ville du valgt en medisinsk eller kirurgisk abort? Hvis du fikk valget, ville du valgt de samme medisinene du fikk i denne studien?". Disse skalaene og spørsmålene er rapportert i andre studier.

Hovedresultatmålet er effektivitet etter første dose misoprostol målt ved antall fullførte aborter ved første oppfølgingsbesøk. Etterforskerne vil også sammenligne operasjonshastigheten, tiden det tar å abortere (basert på historie), bivirkninger, smerte og tilfredshet. Tidligere studier har hatt at omtrent 86 % av kvinnene foretrekker en medisinsk abort, 39,2 % hadde kvalme, 24,8 % hadde oppkast, 25,9 % hadde feber, 27,2 % hadde hodepine, 41,8 % hadde frysninger og 39,8 % hadde tretthet. Etterforskerne forventer ikke at bivirkningene vil være vesentlig forskjellige. Tidligere var gjennomsnittlig smerteskår 6,3 på en 11-punkts smerteskala.