A metotrexát, majd a misoprostol és a misoprostol önmagában összehasonlítása a korai abortuszban

Háttér/indoklás:

Egyre gyakoribbak a mifeprisztonnal vagy metotrexáttal előidézett, majd mizoprosztollal végzett orvosi abortuszok. Bár Európában, Ázsia egyes részein és az Egyesült Államokban a mifepriszton az abortusz kezdeményezésére használt gyógyszer, a világ számos részén, például Kanadában, Dél-Amerikában és Afrika nagy részén nem kapható. Míg a metotrexát elfogadható és szélesebb körben elérhető alternatíva, a beadás biztonságával kapcsolatos aggodalmak egyes szolgáltatókat eltántorítottak a használatától. A mifepriszton vagy a metotrexát ára szintén akadálya lehet a széles körű használatnak. A misoprostol olcsó és könnyen beszerezhető, és önmagában is használják abortuszhoz mind maguk a nők, mind az orvosok. Egyetlen biztonságos gyógyszer hatékony használata csökkenti azoknak a gyógyszereknek a számát, amelyeknek a nők ki vannak téve.

A jelentések szerint a misoprostol önmagában történő hatékonysági aránya a 8 hétnél rövidebb terhesség megszakításában 64-94% között van, változó dózisokkal és protokollokkal. A misoprostol alkalmazása a terhesség korai szakaszában a Mobius-szindróma fokozott kockázatával jár csecsemőknél. Emiatt fontos, hogy az abortusznál a leghatékonyabb kezelési rendet alkalmazzák a kudarcok megelőzése érdekében.

A közzétett protokollok és eredmények összefoglalása a következő. 91,3%-os arányt találtak, ha 24 óránként 800 mikrogramm hüvelyi adagot alkalmaztak három adagban, nagyobb hatékonysággal a 42 napos terhesség előtt. A 400 mcg szublingvális misoprostol adag 24 óránként három adagon keresztül ismételt adagja 86%-os sikert eredményezett. Amikor a mifepristont, majd 400 mikrogramm mizoprosztolt orálisan a 800 mikrogramm misoprostol hüvelyi adaggal hasonlították össze, az önmagában alkalmazott mizoprosztol hatékonysága 88% volt, és több prosztaglandin mellékhatás volt a kombinált gyógyszeres kezeléshez képest. Ezeket a mellékhatásokat profilaktikus acetominofen és loperamid csökkentették. Egy másik központ 90,8%-os hatékonysági arányról számolt be két 800 mikrogramm misoprostol adag vaginális alkalmazása esetén. Egy vizsgálatban a nőket minden 800 mikrogramm hüvelyi misoprostol adag után értékelték, és azt találták, hogy csak 71,8%-uk vetélt el egy adag után, és 92,1% vetélt el több adag után. Amikor 800 mikrogramm hüvelyi adagot 48 óránként három adagban ismételtek, 93,6%-os hatékonysági arányt kaptunk. Ugyanezt az arányt kaptuk 1000 mcg használatával. Ha csak 600 mcg-ot használtak vaginálisan, a hatékonyság csak 64%-os volt, az adag 8 óránkénti ismétlése nem javította a hatékonyságot. Hasonló arányokat találtak a serdülőknél.

A különböző protokollok közötti 64-94%-os hatékonysági tartomány egyik javasolt hipotézise az, hogy a szublingvális misoprostol szérum csúcskoncentrációja magasabb, mint az orális vagy vaginális misoprostol. Más szavakkal, a szublingvális misoprostol csúcskoncentrációjának eléréséhez szükséges átlagos idő a 26. percnél hasonló az orális mizoprosztolhoz, és az MPA-görbe alatti terület hasonló a megnedvesített vaginális mizoprosztolhoz.

A tanulmányhoz tervezett kezelési mód egy egylépéses eljárás, amelyről Iheoni Obineche számolt be a Nemzetközi Orvosi Abortusz Konzorcium 2004. októberi johannesburgi ülésén. Egy 80 esetből álló sorozatról számolt be, amelyekben 79 (98,8%) elvetélt 12 órán belül a 400 mikrogramm hüvelyi misoprostol bevételét követően, miután egy alapos hüvelytisztítást és 400 mikrogramm szublingvális misoprosztolt adtak egyidejűleg. Ezt összehasonlítják a National Abortion Federation és a SOGC szabványos protokolljával, amely 50 mg/m2 metotrexát intramuszkuláris injekcióban, majd 800 mikrogramm misoprostol hüvelyben 4-7 nappal később.

Indoklás:

Azokban az országokban, ahol az abortusz illegális és elterjedt, mint például Afrikában és Dél-Amerikában, fontos, hogy olyan kezelési rendet találjanak, amelyben kizárólag mizoprosztolt alkalmaznak, és amely nagyobb arányban fejeződik be, mint az általában használt kezelési rendek.

A próba céljai:

Ennek a vizsgálatnak az elsődleges célja annak megállapítása, hogy a misoprostol önmagában ugyanolyan hatékony-e ezzel a sémával, mint a vizsgálók jelenlegi gyakorlata, amikor a metotrexátot a mizoprosztollal követik a korai abortuszhoz. A másodlagos cél a mellékhatások összehasonlítása és az elfogadhatóság felmérése.

A tanulmány tervezése és időtartama:

Ez egy randomizált, kontrollált nyílt vizsgálat. Azokat a nőket, akik a terhesség 7. hetében vagy ennél rövidebb ideig kérik a terhesség orvosi megszakítását, felvételre kerülnek.

A vizsgálati protokollt, a kockázatokat, az előnyöket, a látogatási ütemtervet és a beleegyezést minden potenciális alany felülvizsgálja. A tájékoztatáson alapuló beleegyezés tartalmazni fogja a következőt: "ha a kezelés nem működik, azt tanácsolták, hogy járuljak hozzá a műtéti abortuszhoz". A hemoglobint és az Rh-faktort le kell gyűjteni és felülvizsgálni. Fókuszált anamnézis és fizikális vizsgálat történik. A terhességi kormeghatározás endovaginális ultrahanggal történik a következő kritériumok szerint: terhességi kor (nap) = átlagos zsák átmérője (mm) + 30 vagy embrionális pólus (mm) + 42. A zsák átlagos átmérőjét csak akkor használjuk, ha nincs embrionális pólus. Ezt a módszert Rossavik és Goldstein írta le.

A véletlenszerűsítést a véletlenszerű blokkszámok számítógéppel generált listájával hajtják végre, és a lezárt, számozott, átlátszatlan borítékokat olyan munkatárs készíti el, aki nem vesz részt a tájékoztatási/beleegyezési folyamatban.

Mindkét csoportban az Rh negatív nők 120 :g Rh(D) immunglobulint kapnak az 1. napon. A metotrexát/misoprostol csoport 50 mg/m2 metotrexátot kap, és írásos és szóbeli utasításokat is kap. A metotrexát bevétele után legalább 72 órával (4-7. nap) megkérik őket, hogy nedvesítsenek meg négy 200 :g-os misoprostol tablettát néhány csepp vízzel, és helyezzék be a hüvelybe. Az 1. napon a csak mizoprosztolt kapó csoport 400 :g misoprostolt kap szublingválisan, és az orvos tükörszemmel és meleg vízzel tisztítja meg a hüvelyt, nedvesít meg 400 :g mizoprosztolt meleg vízzel és helyezi a hüvelybe. Minden nő kap hat tabletta acetaminofent kodeinnel, két tabletta difenhidramint és hat tabletta 400 mg-os ibuprofént mellékhatások kezelésére.

Minden alany a misoprostol beadását követő 7 napon belül visszatér az irodába, és újabb hüvelyi ultrahangvizsgálaton vesz részt. Ha nem vetették el, három lehetőséget kínálnak fel nekik; további adag misoprostol alkalmazásával vagy műtéttel. Ha az abortusz sikertelen, amint azt az embrionális szívműködés bizonyítja a 15. napon, ezeknél a nőknél műtéti leszívást kell végezni. Az első ellenőrző látogatás alkalmával tájékoztatást kapnak az abortusz befejezéséről, majd a nő vérzéssel, fájdalommal és mellékhatásokkal kapcsolatos tapasztalatairól. A fájdalmat egy 11 pontos numerikus fájdalomskála fogja mérni, a következő kérdéssel: „A 0-tól 10-ig terjedő skálán, ahol a 0 azt jelenti, hogy nincs fájdalom, és 10 a fájdalom, amennyire csak lehet, milyen volt a legrosszabb fájdalom az Ön számára? ". Azt kérdezik tőlük: „Ha Ön is ugyanebben a helyzetben lenne, orvosi vagy műtéti abortuszt választana? Ha választhatna, ugyanazokat a gyógyszereket választaná, amelyeket ebben a vizsgálatban kapott?". Ezekről a skálákról és kérdésekről más tanulmányok is beszámoltak.

A fő eredménymérő a mizoprosztol első adagja utáni hatékonyság, amelyet az első ellenőrző vizit alkalmával elvégzett abortuszok számával mérnek. A vizsgálók összehasonlítják a műtétek arányát, az abortuszhoz szükséges időt (előzmény alapján), a mellékhatásokat, a fájdalmat és az elégedettséget. Korábbi tanulmányok szerint a nők 86%-a részesítette előnyben az orvosi abortuszt, 39,2%-uk hányt, 24,8%-uk hányt, 25,9%-uk lázas, 27,2%-uk fejfájást, 41,8%-uk hidegrázást és 39,8%-uk fáradtságot tapasztalt. A kutatók nem számítanak arra, hogy a mellékhatások lényegesen eltérőek lesznek. Korábban az átlagos fájdalompontszám 6,3 volt egy 11 pontos fájdalomskálán.