Methotrexaat gevolgd door misoprostol vergelijken met alleen misoprostol voor vroege abortus

Achtergrond/grondgedachte:

Medische abortussen geïnduceerd met mifepriston of methotrexaat en vervolgens gevolgd door misoprostol komen steeds vaker voor. Hoewel mifepriston het geprefereerde medicijn is dat wordt gebruikt om abortus te initiëren in Europa, delen van Azië en de VS, is het niet beschikbaar in veel delen van de wereld, zoals Canada, Zuid-Amerika en het grootste deel van Afrika. Hoewel methotrexaat een acceptabel en breder beschikbaar alternatief is, hebben zorgen over de veiligheid van toediening sommige aanbieders ervan weerhouden het te gebruiken. De kosten van mifepriston of methotrexaat kunnen ook een belemmering vormen voor wijdverbreid gebruik. Misoprostol is goedkoop en gemakkelijk verkrijgbaar en wordt alleen gebruikt voor abortus, zowel door de vrouwen zelf als door medische zorgverleners. Effectief gebruik van een enkel veilig medicijn zal het aantal medicijnen waaraan vrouwen worden blootgesteld verminderen.

Gerapporteerde effectiviteitspercentages voor alleen misoprostol bij het beëindigen van zwangerschappen van minder dan 8 weken variëren van 64 tot 94%, met verschillende doses en protocollen. Het gebruik van misoprostol tijdens de vroege zwangerschap wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op het syndroom van Mobius bij zuigelingen. Om deze reden is het belangrijk dat het meest effectieve regime wordt gebruikt voor abortus om mislukkingen te voorkomen.

Een samenvatting van de gepubliceerde protocollen en resultaten is als volgt. Een percentage van 91,3% werd gevonden bij gebruik van 800 mcg vaginaal elke 24 uur voor drie doses, met een hogere effectiviteit vóór 42 dagen zwangerschap. Een dosis van 400 mcg misoprostol sublinguaal herhaald elke 24 uur gedurende drie doses resulteerde in 86% succes. Wanneer mifepriston gevolgd door 400 mcg misoprostol oraal werd vergeleken met 800 mcg misoprostol vaginaal, was het effectiviteitspercentage van misoprostol alleen 88% en waren er meer prostaglandine-bijwerkingen in vergelijking met het gecombineerde medicijnregime. Deze bijwerkingen werden verminderd met profylactisch acetominophen en loperamide. Een ander centrum meldde een effectiviteitspercentage van 90,8% met twee doses van 800 mcg misoprostol vaginaal. Een studie evalueerde vrouwen na elke dosis van 800 mcg vaginale misoprostol en ontdekte dat slechts 71,8% na één dosis stopte en 92,1% na meerdere doses. Wanneer 800 mcg vaginaal om de 48 uur werd herhaald voor drie doses, werd een effectiviteitspercentage van 93,6% verkregen. Dezelfde snelheid werd verkregen met 1000 mcg. Wanneer slechts 600 mcg vaginaal werd gebruikt, was het effectiviteitspercentage slechts 64%. Herhaling van de dosis om de 8 uur verbeterde de effectiviteit niet. Vergelijkbare percentages werden gevonden voor adolescenten.

Een voorgestelde hypothese voor het bereik van 64-94% in effectiviteit tussen deze verschillende protocollen is dat sublinguale misoprostol een hogere piekserumconcentratie heeft dan orale of vaginale misoprostol. Met andere woorden, de gemiddelde tijd tot piekconcentratie voor sublinguale misoprostol is vergelijkbaar met orale misoprostol na 26 minuten en het gebied onder de MPA-curve is vergelijkbaar met bevochtigde vaginale misoprostol.

Het schema dat voor deze studie is gepland, is een procedure in één stap die is gerapporteerd tijdens de bijeenkomst van het International Consortium for Medical Abortion in Johannesburg, oktober 2004 door Iheoni Obineche. Hij rapporteerde een reeks van 80 gevallen waarin 79 (98,8%) aborteerden binnen 12 uur na ontvangst van 400 mcg vaginale misoprostol na een grondige vaginale reiniging plus 400 mcg sublinguale misoprostol tegelijkertijd toegediend. Dit wordt vergeleken met het standaardprotocol dat is gebaseerd op de National Abortion Federation en SOGC, namelijk 50 mg/m2 methotrexaat intramusculair geïnjecteerd, gevolgd door misoprostol 800 mcg per vaginaal 4-7 dagen later.

Grondgedachte:

In landen waar abortus illegaal en gebruikelijk is, zoals die in Afrika en Zuid-Amerika, is het belangrijk om een ​​regime te vinden waarbij alleen misoprostol wordt gebruikt en dat een hoger voltooiingspercentage heeft dan de regimes die gewoonlijk worden gebruikt.

Proefdoelstellingen:

Het primaire doel van deze studie is om te bepalen of alleen misoprostol met dit regime even effectief is als de huidige praktijk van de onderzoekers van methotrexaat gevolgd door misoprostol voor vroege abortus. De secundaire doelstellingen zijn het vergelijken van bijwerkingen en het beoordelen van de aanvaardbaarheid.

Studieopzet en duur:

Dit is een gerandomiseerde gecontroleerde open-label studie. Vrouwen die een medische zwangerschapsafbreking aanvragen bij een zwangerschapsduur van 7 weken of minder, worden geworven.

Het onderzoeksprotocol, de risico's, de voordelen, het bezoekschema en de toestemming zullen met elke potentiële proefpersoon worden beoordeeld. De geïnformeerde toestemming zal de verklaring bevatten "als de behandeling niet werkt, heb ik het advies gekregen om akkoord te gaan met een chirurgische abortus". Een hemoglobine- en Rh-factor worden verkregen en beoordeeld. Een gerichte anamnese en lichamelijk onderzoek zullen worden uitgevoerd. Zwangerschapsdatering wordt gedaan door endovaginale echografie met behulp van de volgende criteria: zwangerschapsduur (dagen) = gemiddelde zakdiameter (mm) + 30 of embryonale pool (mm) + 42. De gemiddelde zakdiameter wordt alleen gebruikt als er geen embryonale pool is. Deze methode is beschreven door Rossavik en Goldstein.

Randomisatie zal worden uitgevoerd met behulp van een computergegenereerde lijst van willekeurige bloknummers en verzegelde, genummerde, ondoorzichtige enveloppen zullen worden voorbereid door een personeelslid dat niet betrokken is bij het informatie-/toestemmingsproces.

In beide groepen krijgen vrouwen die Rh-negatief zijn op dag 1 120 :g Rh(D)-immunoglobuline. De methotrexaat/misoprostol-groep krijgt 50 mg/m2 methotrexaat en zowel schriftelijke als mondelinge instructies. Minstens 72 uur na de methotrexaatbehandeling (dag 4-7) wordt hen gevraagd om vier tabletten van 200 g misoprostol met elk een paar druppels water te bevochtigen en in de vagina in te brengen. Op dag 1 krijgt de groep met alleen misoprostol 400 g misoprostol sublinguaal en de arts gebruikt een speculum en warm water om de vagina te reinigen, bevochtigt 400 g misoprostol met warm water en plaatst het in de vaginale fornices. Alle vrouwen krijgen ook zes tabletten paracetamol met codeïne, twee tabletten difenhydramine en zes tabletten van 400 mg ibuprofen om te gebruiken voor bijwerkingen.

Alle proefpersonen komen binnen 7 dagen na de misoprostol terug op kantoor en hebben nog een vaginale echografie. Als ze niet hebben afgebroken, krijgen ze drie opties aangeboden; wachten, extra doses misoprostol gebruiken of een operatie ondergaan. Als de abortus mislukt, zoals blijkt uit embryonale hartactiviteit op dag 15, zullen deze vrouwen worden ingepland voor chirurgische aspiratie. Bij het eerste vervolgbezoek wordt informatie ingewonnen over het voltooien van de abortus en vervolgens over de ervaring van de vrouw met bloedingen, pijn en bijwerkingen. Pijn wordt gemeten door een 11-punts numerieke pijnschaal, waarbij de vraag wordt gebruikt: "Op een schaal van 0 tot 10, waarbij 0 geen pijn is en 10 pijn zo erg als het maar kan zijn, hoe was de ergste pijn voor jou? ". Ze zullen worden gevraagd: "Als u zich in dezelfde situatie bevond, zou u dan een medische of chirurgische abortus kiezen? Als je de keuze zou krijgen, zou je dan dezelfde medicijnen kiezen die je in deze studie hebt gekregen?". Deze schalen en vragen zijn gerapporteerd in andere onderzoeken.

De belangrijkste uitkomstmaat is de effectiviteit na de eerste dosis misoprostol, gemeten aan de hand van het aantal voltooide abortussen bij het eerste vervolgbezoek. De onderzoekers zullen ook het aantal operaties, de tijd die nodig is om af te breken (op basis van geschiedenis), bijwerkingen, pijn en tevredenheid vergelijken. Eerdere studies hebben aangetoond dat ongeveer 86% van de vrouwen de voorkeur gaf aan een medische abortus, 39,2% had misselijkheid, 24,8% had braken, 25,9% had koorts, 27,2% had hoofdpijn, 41,8% had koude rillingen en 39,8% had vermoeidheid. De onderzoekers verwachten niet dat de bijwerkingen wezenlijk anders zullen zijn. Voorheen waren de gemiddelde pijnscores 6,3 op een 11-punts pijnschaal.