Porównanie metotreksatu, a następnie Mizoprostolu z samym Mizoprostolem w przypadku wczesnej aborcji

Tło/uzasadnienie:

Aborcje medyczne wywołane mifepristonem lub metotreksatem, a następnie mizoprostolem stają się coraz bardziej powszechne. Chociaż mifepriston jest preferowanym lekiem stosowanym do inicjowania aborcji w Europie, niektórych częściach Azji iw Stanach Zjednoczonych, nie jest on dostępny w wielu częściach świata, takich jak Kanada, Ameryka Południowa i większość Afryki. Chociaż metotreksat jest akceptowalną i szerzej dostępną alternatywą, obawy dotyczące bezpieczeństwa podawania zniechęcają niektórych dostawców do jego stosowania. Koszt mifepristonu lub metotreksatu może również stanowić barierę dla powszechnego stosowania. Mizoprostol jest niedrogi i łatwo dostępny i jest stosowany samodzielnie do aborcji zarówno przez same kobiety, jak i przez lekarzy. Skuteczne stosowanie jednego bezpiecznego leku zmniejszy liczbę leków, na które narażone są kobiety.

Zgłoszone wskaźniki skuteczności samego mizoprostolu w przerywaniu ciąż krótszych niż 8 tygodni wahają się od 64 do 94%, przy różnych dawkach i protokołach. Stosowanie mizoprostolu we wczesnej ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zespołu Mobiusa u niemowląt. Z tego powodu ważne jest, aby przy aborcji stosować najskuteczniejszy schemat, aby zapobiec niepowodzeniom.

Podsumowanie opublikowanych protokołów i wyników jest następujące. Wskaźnik 91,3% stwierdzono przy 800 mcg dopochwowo co 24 godziny dla trzech dawek, z wyższą skutecznością przed 42 dniem ciąży. Dawka 400 mcg podjęzykowo mizoprostolu powtarzana co 24 godziny przez trzy dawki przyniosła 86% sukcesu. Kiedy mifepriston, a następnie 400 mcg misoprostolu doustnie, porównano z 800 mcg misoprostolu dopochwowo, wskaźnik skuteczności samego mizoprostolu wyniósł 88% i było więcej skutków ubocznych prostaglandyn w porównaniu ze schematem leczenia skojarzonego. Te działania niepożądane zostały zmniejszone dzięki profilaktycznemu stosowaniu acetominofenu i loperamidu. Inne centrum odnotowało 90,8% skuteczność przy dwóch dawkach 800 mcg misoprostolu dopochwowo. W jednym badaniu oceniano kobiety po każdej dawce 800 mcg mizoprostolu dopochwowego i stwierdzono, że tylko 71,8% poroniło po jednej dawce, a 92,1% po wielu dawkach. Gdy 800 mcg dopochwowo powtarzano co 48 godzin w trzech dawkach, uzyskano wskaźnik skuteczności 93,6%. Tę samą szybkość uzyskano stosując 1000 mcg. Gdy dopochwowo stosowano tylko 600 mcg, wskaźnik skuteczności wynosił tylko 64%. Powtarzanie dawki co 8 godzin nie poprawiało skuteczności. Podobne wskaźniki stwierdzono w przypadku młodzieży.

Jedną z proponowanych hipotez dotyczących zakresu skuteczności 64-94% między tymi różnymi protokołami jest to, że mizoprostol podawany podjęzykowo ma wyższe maksymalne stężenie w surowicy niż mizoprostol doustny lub dopochwowy. Innymi słowy, średni czas do maksymalnego stężenia mizoprostolu podawanego podjęzykowo jest podobny do doustnego misoprostolu i wynosi 26 minut, a pole pod krzywą MPA jest podobne do zwilżonego mizoprostolu dopochwowego.

Schemat planowany w tym badaniu jest jednoetapową procedurą opisaną na spotkaniu Międzynarodowego Konsorcjum ds. Aborcji Medycznej w Johannesburgu w październiku 2004 r. przez Iheoni Obineche. Opisał serię 80 przypadków, w których 79 (98,8%) poroniło w ciągu 12 godzin od otrzymania 400 mcg mizoprostolu dopochwowego po dokładnym oczyszczeniu pochwy plus 400 mcg podjęzykowego mizoprostolu podanego w tym samym czasie. Zostanie to porównane ze standardowym protokołem opartym na National Abortion Federation i SOGC, który obejmuje 50 mg/m2 metotreksatu wstrzykniętego domięśniowo, a następnie mizoprostol 800 mcg dopochwowo 4-7 dni później.

Racjonalne uzasadnienie:

W krajach, w których aborcja jest nielegalna i powszechna, na przykład w Afryce i Ameryce Południowej, ważne jest znalezienie schematu wykorzystującego sam mizoprostol, który ma wyższy wskaźnik ukończenia niż te zwykle stosowane.

Cele próby:

Głównym celem tego badania jest ustalenie, czy sam mizoprostol przy użyciu tego schematu jest tak samo skuteczny, jak obecna praktyka badaczy metotreksatu, a następnie mizoprostolu w przypadku wczesnej aborcji. Celem drugorzędnym jest porównanie skutków ubocznych i ocena dopuszczalności.

Projekt badania i czas trwania:

Jest to randomizowane, kontrolowane badanie otwarte. Rekrutowane będą kobiety żądające medycznego przerwania ciąży w 7 tygodniu ciąży lub wcześniej.

Protokół badania, zagrożenia, korzyści, harmonogram wizyt i zgoda zostaną omówione z każdym potencjalnym pacjentem. Świadoma zgoda będzie zawierała stwierdzenie „jeżeli leczenie nie działa, polecono mi zgodę na aborcję chirurgiczną”. Hemoglobina i czynnik Rh zostaną uzyskane i zweryfikowane. Przeprowadzony zostanie szczegółowy wywiad i badanie fizykalne. Datowanie ciąży zostanie przeprowadzone za pomocą ultrasonografii wewnątrzpochwowej przy użyciu następujących kryteriów: wiek ciążowy (dni) = średnia średnica worka (mm) + 30 lub biegun embrionalny (mm) + 42. Średnią średnicę worka stosuje się tylko wtedy, gdy nie ma bieguna embrionalnego. Metodę tę opisali Rossavik i Goldstein.

Randomizacja zostanie przeprowadzona przy użyciu wygenerowanej komputerowo listy blokowych losowych numerów, a zapieczętowane, ponumerowane, nieprzejrzyste koperty zostaną przygotowane przez członka personelu niezaangażowanego w proces udzielania informacji/zgód.

W obu grupach kobiety Rh-ujemne otrzymają 120 μg Rh(D) globuliny immunologicznej pierwszego dnia. Grupa otrzymująca metotreksat/mizoprostol otrzyma metotreksat w dawce 50 mg/m2 oraz pisemne i ustne instrukcje. Co najmniej 72 godziny po podaniu metotreksatu (dzień 4-7), zostaną poproszone o zwilżenie czterech 200 µg tabletek mizoprostolu kilkoma kroplami wody i włożenie ich do pochwy. Pierwszego dnia grupa otrzymująca wyłącznie mizoprostol otrzyma podjęzykowo 400 μg mizoprostolu, a lekarz użyje wziernika i ciepłej wody do oczyszczenia pochwy, zwilży 400 μg mizoprostolu ciepłą wodą i umieści go w sklepieniach pochwy. Wszystkie kobiety otrzymają również sześć tabletek acetaminofenu z kodeiną, dwie tabletki difenhydraminy i sześć tabletek po 400 mg ibuprofenu do stosowania w przypadku wystąpienia działań niepożądanych.

Wszystkie pacjentki wrócą do gabinetu w ciągu 7 dni od przyjęcia mizoprostolu i zostaną poddane kolejnemu USG pochwy. Jeśli nie dokonają aborcji, zostaną im zaproponowane trzy opcje; czekanie, stosowanie dodatkowych dawek mizoprostolu lub operacja. Jeśli aborcja się nie powiedzie, o czym świadczy aktywność serca zarodka w dniu 15, kobiety te zostaną zaplanowane na aspirację chirurgiczną. Na pierwszej wizycie kontrolnej uzyskana zostanie informacja o zakończeniu aborcji, a następnie o doświadczeniach kobiety z krwawieniem, bólem i skutkami ubocznymi. Ból będzie mierzony za pomocą 11-punktowej numerycznej skali bólu, przy użyciu pytania „W skali od 0 do 10, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 ból tak silny, jak to tylko możliwe, jaki był dla ciebie najgorszy ból? ". Zostaną zapytani: „Gdybyś był w takiej samej sytuacji, czy wybrałbyś aborcję medyczną czy chirurgiczną? Gdybyś miał wybór, czy wybrałbyś te same leki, które otrzymałeś w tym badaniu?”. Te skale i pytania zostały opisane w innych badaniach.

Główną miarą wyniku jest skuteczność po pierwszej dawce mizoprostolu mierzona liczbą aborcji wykonanych podczas pierwszej wizyty kontrolnej. Badacze porównają również częstość operacji, czas potrzebny do przerwania ciąży (na podstawie historii), skutki uboczne, ból i satysfakcję. We wcześniejszych badaniach około 86% kobiet preferowało aborcję medyczną, 39,2% miało nudności, 24,8% wymiotowało, 25,9% miało gorączkę, 27,2% miało ból głowy, 41,8% miało dreszcze, a 39,8% odczuwało zmęczenie. Badacze nie spodziewają się, że skutki uboczne będą znacząco różne. Wcześniej średnie oceny bólu wynosiły 6,3 w 11-punktowej skali bólu.