Sammenligning af methotrexat efterfulgt af misoprostol med misoprostol alene til tidlig abort

Baggrund/Begrundelse:

Medicinske aborter induceret med enten mifepriston eller methotrexat og derefter efterfulgt af misoprostol bliver mere almindelige. Selvom mifepriston er det foretrukne lægemiddel, der bruges til at igangsætte aborten i Europa, dele af Asien og i USA, er det ikke tilgængeligt i mange dele af verden, såsom Canada, Sydamerika og det meste af Afrika. Mens methotrexat er et acceptabelt og mere bredt tilgængeligt alternativ, har bekymringer om sikkerheden ved administration afskrækket nogle udbydere fra at bruge det. Omkostningerne ved enten mifepriston eller methotrexat kan også være barrierer for udbredt brug. Misoprostol er billigt og let tilgængeligt og bruges alene til abort både af kvinderne selv og af læger. Effektiv brug af en enkelt sikker medicin vil reducere antallet af medicin, kvinder udsættes for.

Rapporterede effektivitetsrater for misoprostol alene ved afslutning af graviditeter mindre end 8 uger varierer fra 64 til 94 %, med varierende doser og protokoller. Brug af misoprostol tidligt i graviditeten er forbundet med en øget risiko for Mobius syndrom hos spædbørn. Af denne grund er det vigtigt, at den mest effektive kur anvendes til abort for at forhindre fejl.

Et resumé af de offentliggjorte protokoller og resultater er som følger. En rate på 91,3% blev fundet ved at bruge 800 mcg vaginalt hver 24. time for tre doser, med højere effektivitet før 42 dages graviditet. En dosis på 400 mcg sublingual misoprostol gentaget hver 24. time i tre doser resulterede i 86% succes. Når mifepriston efterfulgt af 400 mcg misoprostol oralt blev sammenlignet med 800 mcg misoprostol vaginalt, var effektiviteten af ​​misoprostol alene 88 %, og der var flere prostaglandinbivirkninger sammenlignet med det kombinerede lægemiddelregime. Disse bivirkninger blev reduceret med profylaktisk acetominophen og loperamid. Et andet center rapporterede en effektivitetsrate på 90,8 % med to doser på 800 mcg misoprostol vaginalt. En undersøgelse vurderede kvinder efter hver dosis på 800 mcg vaginal misoprostol og fandt, at kun 71,8 % aborterede efter én dosis og 92,1 % aborterede efter flere doser. Når 800 mcg vaginalt blev gentaget hver 48. time i tre doser, opnåedes en effektivitetsrate på 93,6 %. Den samme hastighed blev opnået ved anvendelse af 1000 mcg. Når kun 600 mcg vaginalt blev brugt, var effektivitetsraten kun 64 % gentagelse af dosis hver 8. time, hvilket ikke forbedrede effektiviteten. Lignende rater blev fundet for unge.

En foreslået hypotese for intervallet 64-94% i effektivitet mellem disse forskellige protokoller er, at sublingual misoprostol har en højere maksimal serumkoncentration end oral eller vaginal misoprostol. Med andre ord, den gennemsnitlige tid til maksimal koncentration for sublingual misoprostol svarer til oral misoprostol ved 26 minutter, og området under MPA-kurven svarer til fugtet vaginal misoprostol.

Den planlagte kur for denne undersøgelse er en et-trins procedure, der blev rapporteret på mødet i International Consortium for Medical Abort i Johannesburg, oktober 2004 af Iheoni Obineche. Han rapporterede en række på 80 tilfælde, hvor 79 (98,8%) aborterede inden for 12 timer efter at have modtaget 400 mcg vaginal misoprostol efter en grundig vaginal udrensning plus 400 mcg sublingual misoprostol administreret på samme tid. Dette vil blive sammenlignet med standardprotokollen baseret på National Abort Federation og SOGC, som er 50mg/m2 methotrexat injiceret intramuskulært efterfulgt af misoprostol 800mcg pr. vaginal 4-7 dage senere.

Begrundelse:

I lande, hvor abort er ulovligt og almindeligt, såsom dem i Afrika og Sydamerika, er det vigtigt at finde et regime med misoprostol alene, som har en højere fuldførelsesrate end de regimer, der normalt anvendes.

Forsøgsmål:

Det primære formål med denne undersøgelse er at afgøre, om misoprostol alene ved brug af dette regime er lige så effektivt som efterforskernes nuværende praksis med methotrexat efterfulgt af misoprostol til tidlig abort. De sekundære mål er at sammenligne bivirkninger og vurdere acceptable.

Studiedesign og varighed:

Dette er et randomiseret kontrolleret åbent forsøg. Kvinder, der anmoder om medicinsk afbrydelse af graviditeten ved 7 ugers graviditet eller derunder, vil blive rekrutteret.

Studieprotokollen, risici, fordele, besøgsplan og samtykke vil blive gennemgået med hvert potentielt emne. Det informerede samtykke vil indeholde erklæringen "hvis behandlingen ikke virker, er jeg blevet rådet til at acceptere en kirurgisk abort". En hæmoglobin- og Rh-faktor vil blive opnået og gennemgået. En fokuseret historie og fysisk undersøgelse vil blive udført. Svangerskabsdatering vil blive udført ved endovaginal ultralyd ved hjælp af følgende kriterier: gestationsalder (dage) = gennemsnitlig sækdiameter (mm) + 30 eller embryonal pol (mm) + 42. Den gennemsnitlige sækdiameter bruges kun, hvis der ikke er nogen embryonal pol. Denne metode er blevet beskrevet af Rossavik og Goldstein.

Randomisering vil blive udført ved at bruge en computergenereret liste over tilfældige bloknumre, og forseglede, nummererede, uigennemsigtige konvolutter vil blive udarbejdet af en medarbejder, der ikke er involveret i informations-/samtykkeprocessen.

I begge grupper vil kvinder, der er Rh-negative, modtage 120 :g Rh(D)-immunglobulin på dag 1. Methotrexat/misoprostol-gruppen vil få 50 mg/m2 methotrexat og både skriftlige og mundtlige instruktioner. Mindst 72 timer efter methotrexatet (dag 4-7) vil de blive bedt om at fugte fire 200 :g tabletter misoprostol med et par dråber vand hver og indsætte dem i skeden. På dag 1 vil gruppen, der kun indeholder misoprostol, modtage 400 :g misoprostol sublingualt, og lægen vil bruge et spekulum og varmt vand til at rense skeden, fugte 400 :g misoprostol med varmt vand og placere det i skedefornices. Alle kvinder vil også få seks tabletter acetaminophen med kodein, to tabletter diphenhydramin og seks tabletter af 400 mg ibuprofen til brug for bivirkninger.

Alle forsøgspersoner vil vende tilbage til kontoret inden for 7 dage efter at have fået misoprostolen og have endnu en vaginal ultralyd. Hvis de ikke har aborteret, vil de blive tilbudt tre muligheder; venter ved at bruge yderligere doser misoprostol eller operation. Hvis aborten mislykkes, som det fremgår af embryonal hjerteaktivitet på dag 15, vil disse kvinder blive planlagt til kirurgisk aspiration. Ved første kontrolbesøg vil der blive indhentet information om afslutning af aborten, og derefter om kvindens oplevelse af blødning, smerter og bivirkninger. Smerter vil blive målt ved en 11-punkts numerisk smerteskala ved hjælp af spørgsmålet "På en skala fra 0 til 10, hvor 0 er ingen smerte og 10 er smerte så slem som den kan være, hvordan var den værste smerte for dig? ". De vil blive spurgt: "Hvis du var i samme situation, ville du så vælge en medicinsk eller kirurgisk abort? Hvis du fik valget, ville du så vælge den samme medicin, som du modtog i denne undersøgelse?". Disse skalaer og spørgsmål er blevet rapporteret i andre undersøgelser.

Det vigtigste resultatmål er effektiviteten efter den første dosis misoprostol målt ved antallet af aborter gennemført ved det første opfølgningsbesøg. Efterforskerne vil også sammenligne operationshastigheden, den tid det tager at abortere (baseret på historie), bivirkninger, smerte og tilfredshed. Tidligere undersøgelser har vist, at omkring 86 % af kvinderne foretrækker en medicinsk abort, 39,2 % havde kvalme, 24,8 % havde opkastning, 25,9 % havde feber, 27,2 % havde hovedpine, 41,8 % havde kulderystelser og 39,8 % havde træthed. Efterforskerne forventer ikke, at bivirkningerne vil være væsentligt anderledes. Tidligere var den gennemsnitlige smertescore 6,3 på en 11-punkts smerteskala.