Vergleich von Methotrexat gefolgt von Misoprostol mit Misoprostol allein für vorzeitige Abtreibung

Hintergrund/Begründung:

Medizinische Abtreibungen, die entweder mit Mifepriston oder Methotrexat eingeleitet werden und dann von Misoprostol gefolgt werden, werden immer häufiger. Obwohl Mifepriston das bevorzugte Medikament ist, das in Europa, Teilen Asiens und in den USA verwendet wird, um die Abtreibung einzuleiten, ist es in vielen Teilen der Welt wie Kanada, Südamerika und den meisten Teilen Afrikas nicht erhältlich. Obwohl Methotrexat eine akzeptable und allgemein verfügbare Alternative ist, haben Bedenken hinsichtlich der Sicherheit der Verabreichung einige Anbieter davon abgehalten, es zu verwenden. Die Kosten von Mifepriston oder Methotrexat können ebenfalls Hindernisse für eine weit verbreitete Verwendung darstellen. Misoprostol ist kostengünstig und leicht verfügbar und wird sowohl von den Frauen selbst als auch von medizinischen Anbietern allein zur Abtreibung verwendet. Die effektive Anwendung eines einzigen sicheren Medikaments wird die Anzahl der Medikamente reduzieren, denen Frauen ausgesetzt sind.

Die gemeldeten Wirksamkeitsraten für Misoprostol allein bei Schwangerschaftsabbrüchen unter 8 Wochen reichen von 64 bis 94 %, mit unterschiedlichen Dosierungen und Protokollen. Die Anwendung von Misoprostol in der Frühschwangerschaft ist mit einem erhöhten Risiko für das Mobius-Syndrom bei Säuglingen verbunden. Aus diesem Grund ist es wichtig, dass das effektivste Regime für die Abtreibung verwendet wird, um Misserfolge zu verhindern.

Eine Zusammenfassung der veröffentlichten Protokolle und Ergebnisse ist wie folgt. Eine Rate von 91,3 % wurde bei der vaginalen Anwendung von 800 mcg alle 24 Stunden für drei Dosen festgestellt, mit höherer Wirksamkeit vor dem 42. Schwangerschaftstag. Eine Dosis von 400 mcg sublingualem Misoprostol, die alle 24 Stunden für drei Dosen wiederholt wurde, führte zu 86 % Erfolg. Wenn Mifepriston, gefolgt von 400 µg Misoprostol oral, mit 800 µg Misoprostol vaginal verglichen wurde, betrug die Wirksamkeitsrate von Misoprostol allein 88 % und es traten mehr Prostaglandin-Nebenwirkungen auf als bei der Kombinationsbehandlung. Diese Nebenwirkungen wurden mit prophylaktischem Acetominophen und Loperamid reduziert. Ein anderes Zentrum berichtete eine Wirksamkeitsrate von 90,8 % bei zwei vaginalen Dosen von 800 mcg Misoprostol. Eine Studie untersuchte Frauen nach jeder Dosis von 800 mcg vaginalem Misoprostol und fand heraus, dass nur 71,8 % nach einer Dosis und 92,1 % nach mehreren Dosen abbrachen. Wenn 800 mcg vaginal alle 48 Stunden für drei Dosen wiederholt wurden, wurde eine Wirksamkeitsrate von 93,6 % erreicht. Die gleiche Rate wurde unter Verwendung von 1000 mcg erhalten. Wenn nur 600 mcg vaginal verwendet wurden, betrug die Wirksamkeitsrate nur 64 %. Eine Wiederholung der Dosis alle 8 Stunden verbesserte die Wirksamkeit nicht. Ähnliche Raten wurden für Jugendliche gefunden.

Eine vorgeschlagene Hypothese für den Wirksamkeitsbereich von 64–94 % zwischen diesen verschiedenen Protokollen ist, dass sublinguales Misoprostol eine höhere Spitzenkonzentration im Serum aufweist als orales oder vaginales Misoprostol. Mit anderen Worten, die mittlere Zeit bis zur Spitzenkonzentration für sublinguales Misoprostol ist mit 26 Minuten ähnlich wie bei oralem Misoprostol, und die Fläche unter der MPA-Kurve ist ähnlich wie bei angefeuchtetem vaginalem Misoprostol.

Das für diese Studie geplante Regime ist ein einstufiges Verfahren, über das Iheoni Obineche auf dem Treffen des International Consortium for Medical Abortion in Johannesburg im Oktober 2004 berichtete. Er berichtete über eine Reihe von 80 Fällen, in denen 79 (98,8 %) innerhalb von 12 Stunden nach Erhalt von 400 µg vaginalem Misoprostol nach einer gründlichen Vaginalreinigung plus 400 µg sublingualem Misoprostol, das gleichzeitig verabreicht wurde, abbrachen. Dies wird mit dem Standardprotokoll verglichen, das auf der National Abortion Federation und dem SOGC basiert und 50 mg/m2 Methotrexat intramuskulär injiziert, gefolgt von 800 mcg Misoprostol pro Vaginal 4-7 Tage später.

Begründung:

In Ländern, in denen Abtreibung illegal und üblich ist, wie in Afrika und Südamerika, ist es wichtig, ein Regime zu finden, bei dem Misoprostol allein verwendet wird, das eine höhere Abschlussrate aufweist als die üblicherweise verwendeten Regime.

Studienziele:

Das primäre Ziel dieser Studie ist es, festzustellen, ob Misoprostol allein mit diesem Regime so wirksam ist wie die derzeitige Praxis der Forscher, Methotrexat gefolgt von Misoprostol für einen frühen Schwangerschaftsabbruch zu verwenden. Die sekundären Ziele sind der Vergleich von Nebenwirkungen und die Beurteilung der Akzeptanz.

Studiendesign und -dauer:

Dies ist eine randomisierte kontrollierte Open-Label-Studie. Frauen, die einen medizinischen Schwangerschaftsabbruch in der 7. Schwangerschaftswoche oder weniger beantragen, werden rekrutiert.

Das Studienprotokoll, die Risiken, Vorteile, der Besuchsplan und die Einwilligung werden mit jedem potenziellen Probanden überprüft. Die Einverständniserklärung enthält die Erklärung „Wenn die Behandlung nicht anschlägt, wurde mir geraten, einem chirurgischen Schwangerschaftsabbruch zuzustimmen“. Ein Hämoglobin- und Rh-Faktor wird erhalten und überprüft. Eine gezielte Anamnese und körperliche Untersuchung werden durchgeführt. Die Schwangerschaftsdaten werden durch endovaginalen Ultraschall anhand der folgenden Kriterien bestimmt: Schwangerschaftsalter (Tage) = mittlerer Sackdurchmesser (mm) + 30 oder Embryonalpol (mm) + 42. Der mittlere Sackdurchmesser wird nur verwendet, wenn kein embryonaler Pol vorhanden ist. Dieses Verfahren wurde von Rossavik und Goldstein beschrieben.

Die Randomisierung wird unter Verwendung einer computergenerierten Liste von Block-Zufallszahlen durchgeführt, und versiegelte, nummerierte, undurchsichtige Umschläge werden von einem Mitarbeiter vorbereitet, der nicht am Informations-/Zustimmungsprozess beteiligt ist.

In beiden Gruppen erhalten Rh-negative Frauen am Tag 1 120 g Rh(D)-Immunglobulin. Die Methotrexat/Misoprostol-Gruppe erhält 50 mg/m2 Methotrexat und sowohl schriftliche als auch mündliche Anweisungen. Mindestens 72 Stunden nach der Einnahme von Methotrexat (Tag 4-7) werden sie gebeten, vier 200-g-Tabletten Misoprostol mit jeweils einigen Tropfen Wasser zu befeuchten und in die Vagina einzuführen. An Tag 1 erhält die Misoprostol-Gruppe 400 g Misoprostol sublingual und der Arzt wird ein Spekulum und warmes Wasser verwenden, um die Vagina zu reinigen, 400 g Misoprostol mit warmem Wasser befeuchten und es in das Vaginalgewölbe geben. Alle Frauen erhalten außerdem sechs Tabletten Paracetamol mit Codein, zwei Tabletten Diphenhydramin und sechs Tabletten mit 400 mg Ibuprofen zur Behandlung von Nebenwirkungen.

Alle Probanden kehren innerhalb von 7 Tagen nach der Einnahme von Misoprostol in die Praxis zurück und haben einen weiteren vaginalen Ultraschall. Wenn sie nicht abgebrochen haben, werden ihnen drei Optionen angeboten; Warten, zusätzliche Misoprostol-Dosen anwenden oder operieren. Wenn die Abtreibung fehlgeschlagen ist, was durch embryonale Herzaktivität an Tag 15 nachgewiesen wird, wird bei diesen Frauen eine chirurgische Aspiration geplant. Bei der ersten Nachsorge werden Informationen über den Abschluss des Schwangerschaftsabbruchs und dann über die Erfahrungen der Frau mit Blutungen, Schmerzen und Nebenwirkungen eingeholt. Der Schmerz wird anhand einer 11-Punkte-Schmerzskala gemessen, wobei die Frage „Auf einer Skala von 0 bis 10, wobei 0 kein Schmerz und 10 so starker Schmerz wie möglich ist, wie war der schlimmste Schmerz für Sie? ". Sie werden gefragt: „Wenn Sie in der gleichen Situation wären, würden Sie sich für einen medizinischen oder einen chirurgischen Schwangerschaftsabbruch entscheiden? Wenn Sie die Wahl hätten, würden Sie dieselben Medikamente wählen, die Sie in dieser Studie erhalten haben?". Diese Skalen und Fragen wurden in anderen Studien berichtet.

Das Hauptzielkriterium ist die Wirksamkeit nach der ersten Misoprostol-Dosis, gemessen an der Anzahl der durchgeführten Abtreibungen beim ersten Nachsorgetermin. Die Ermittler werden auch die Operationsrate, die Zeit bis zum Abbruch (basierend auf der Anamnese), Nebenwirkungen, Schmerzen und Zufriedenheit vergleichen. Frühere Studien haben gezeigt, dass etwa 86 % der Frauen einen medizinischen Schwangerschaftsabbruch bevorzugen, 39,2 % hatten Übelkeit, 24,8 % hatten Erbrechen, 25,9 % hatten Fieber, 27,2 % hatten Kopfschmerzen, 41,8 % hatten Schüttelfrost und 39,8 % hatten Müdigkeit. Die Ermittler gehen nicht davon aus, dass die Nebenwirkungen wesentlich anders sein werden. Zuvor betrug der mittlere Schmerzwert 6,3 auf einer 11-Punkte-Schmerzskala.